车险理赔相关知识.ppt

1、车险理赔相关知识交流与沟通,2012.4,内容简介,车险理赔流程介绍及相关注意事项 特种车条款解析及相关案例,车险理赔流程,95518专线服务（报案受理及调度）流程 查勘定损工作流程 医疗跟踪工作流程 医疗审核工作流程 案件受理、理算、核赔 结案、赔款支付,95518专线服务（报案受理及调度）流程,及时报案：在发生事故后应第一时间向保险公司专 线报案，以便尽快安排工作人员与您进行联系。 准确报案：在想保险公司报案的时候，尽量要准确 描述发生事故的时间、地点和事故类型。这样能让专 线的调度员能更准确的调度离您最近的工作人员在最 短的时间内到达事故现场。,95518专线服务（报案受理及调度）流程,

2、客户报案结束后，会接到专线发来的短信告知调度 查勘员信息，调度定损地点，在案件处理的最后阶 段，客户还会收到案件处理进程的短信。 调度告知客户：*您好！已派查勘员* （18995518 * ）为您查勘，请稍候。 定损地点告知：*您好！在我公司查勘员处理后，您可到我公司武汉*定损点进行专业定损。如您能尽早向我司工作人员提供被保险人身份证、银行卡能使您得到快速理赔。,查勘定损流程,针对不同类型的保险事故，查勘的要求是不同的，我 们先来简单的分别一下常见的事故类型。 单方事故：在事故中不涉及第三方财产或者人身受到 伤害的，仅本车受损的保险事故。 双方事故：在事故中有第三方财产或者人身受到伤害 的保险

3、事故。,查勘定损流程,单方事故查勘流程 查勘员会第一时间与您联系，然后到达现场，对事故 现场进行勘察，并核实事情经过。 如果事故损失在2000元以下，事故清楚明了，查勘员会在现场对事故车辆进行定损，并对您的行车证、驾驶证，车主的身份证、银行卡等资料进行拍照留存，并减免您的修车发票，还能省去您到保险公司提交索赔资料的麻烦。 如果事故损失在2000元以上，事故清楚明了，查勘员会在完成自身的查勘工作后，按照95518专线的调度信息指派您到专业定损地点进行定损，但是，查勘员也会在现场收集您的行车证、驾驶证，车主的身份证、银行卡等资料以便尽快的进行赔付。,查勘定损流程,如果事故损失在10000元以上，查

4、勘员除了会按照以上流程为您服务，还会要求您报警处理并在索赔的时候提交交警定责书。 双方事故查勘流程 查勘员会第一时间与您联系，然后到达现场，对事故 现场进行勘察，核实事情经过，并会要求您报交警处 理。,查勘定损流程,如果在双方事故中没有涉及到伤人的，双方总损失在2000元以下，在交警定责后，查勘员也会在现场对事故车辆进行定损，并对您的行车证、驾驶证，车主的身份证、银行卡等资料进行拍照留存，并减免您的修车发票，省去您到保险公司提交索赔资料的麻烦。 如果在上面这种事故中的事故双方都在人保投保，在查勘员到达现场，核实事故经过，认定责任明确，并且双方当事人没有异议的情况下，查勘员会告知您无需报警，只需

5、要双方当事人及查勘员签订一份协议书，就能直接进行定损处理了。 如果在双方事故中涉及到轻微伤人（500元以下）的情况，也可以在双方当事人没有异议的情况下与查勘员共同签订一份协议书，就能免去伤者看病的医疗票据。,查勘定损流程,定损流程 定损是核定事故车辆具体损失的过程，在定损过程 中，定损员会依据国家的相关修理标准对事故车辆进 行合理的评估。 定损可分为三个流程： 初步定损 核损 报价,查勘定损流程,初步定损 初步定损是指初步确定事故车辆所需更换零配件的项 目及修理所需的费用 初步定损中需要注意的问题： 请修理厂家与定损员共同确认事故损失部位所需更换的项目以及修理费用，以免以后在维修过程中发生额外

6、的费用。,查勘定损流程,与定损员确认残值扣除的比例，以免到最后领取赔款的时候与预计的定损金额产生差额。 残值是指保险公司在定损中确定要更换的项目的旧件，一般情况下保险公司会将残值作价在定损金额中扣除，希望大家也能注意这点。,查勘定损流程,核损 核损是对初步定损结果进行进一步的审核以确保定损 项目和修理费用的准确性的过程。 我们应该在初步定损后及时与定损员沟通来了解最终的 核损结果。,查勘定损流程,报价 报价是指保险公司对定损单上确认要更换的项目进行最终定价的过程。只有报价环节结束后，才会产生最终的定损金额。 一般来说，报价分为4S店标准和市场价格，我们在初步定损的时候，就要与定损员沟通好事故车

7、辆的维修地点，只有这样，才会使报价的金额与最终维修的金额不会产生差价。 如果保险公司按4S店标准对事故车辆报价，但是事故车辆最终并没有在4S店维修，保险公司是会在定损金额上按20%下浮的。,医疗跟踪工作流程,医疗跟踪 医疗跟踪是指保险公司医疗岗人员对在事故中受伤的人 员进行跟踪协调的过程。 医疗跟踪人员接到人伤案件信息后，一个工作日之内进行初次电话跟踪。跟踪时应掌握伤者的、姓名、性别、年龄、入院医院、伤情、出险原因、联系电话、工作收入、户籍情况、护理人员姓名和职业，并告知客户处理事故注意事项和用药范围。入院三日内，跟踪人员要到伤者所在医院探访，向主治医生询问病情，了解伤者的基本伤情、并向客户或

8、被保险人发放人员伤亡案件告知书并缮制查勘报告由客户或伤者签字（或亲属代签）。 医疗跟踪人员会向住院伤者受伤部位拍照并拍摄伤者床头卡或输液卡。,医疗跟踪工作流程,对于超过10000元的案件，一个月内医疗跟踪人员进行三次以上的跟踪，并按要求填写好医疗跟踪卡，同时反馈被保险人。医院结账后、事故调处前，将相关理赔费用告知被保险人：即根据医院出据的出院证、出院小结、用药清单等单据以及根据病情的评残可能，告知我司赔偿范围、项目及赔偿金额并在用药清单上标注、签字。,医疗审核工作流程,单证的审核 包括赔案所需身份证、驾驶证、行车证、交警责任事故 认定书、调解书、法医鉴定、判决书、仲裁书、工资证 明、误工证明、

9、护理证明、病历、出院诊断证明、出院 小结、费用发票、住院用药清单、居委会、村组证明、 暂住证、死亡证、户籍证明等资料原件。,医疗审核工作流程,人伤案件审核的依据及相关标准 湖北省道路事故损害赔偿标准 国家基本医疗保障条例 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释 交通事故诊疗人员创伤诊疗指南 相关保险条款,医疗审核工作流程,医疗审核的范围 医疗费、误工费、护理费（陪护费）、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金。,医疗审核工作流程,医疗费所需提供单证 （1）医院（门诊、住院）病历包括有医生签名的入院和出院记录（病历首页、

10、出院小结）、有主任及医务科盖章的诊断书，必要时须提供医嘱单、手术记录、处方、护理记录、检查化验报告单、CT或X片以便合理审核，转院证明需事前由医院出具确需转院的证明，并经交警部门同意。 （2）医疗费收款凭证及清单。,医疗费审核相关标准 参照国家基本医疗保险办法所确立的药品目录、诊疗项目、以及各省市的有关规定，对被保险人或受害人在医院治疗所产生的医疗费用进行审核，通过首次门急诊病历上就医的时间、病史及各项检查。 甲类药：100% 乙类药：90%,医疗审核工作流程,误工费所需提供单证 （1）县以上医疗机构出具的出院通知单和建议休息证明（需有经管医生、病区主任签名、盖医疗公章）、病历首页、出院小结（

11、如实反映住院、出院、病休情况） （2）法医鉴定 （3）受害人（误工者）供职单位出示的误工证明及出事前三个月工资表复印件（内有同一页码上同事的工资状况，必要时要取得个人所得税的完税证明） （4）受害人（误工者）的户籍证明及年龄证明,误工费审核相关标准 （1）受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天 （2）受害人在事故发生前为无劳动能力人（包括16岁以下及在校学生）、城市退休居民（能够证明有其它固定收入者除外）、男性65周岁（含）或女性55周岁（含）以上的农村居民原则上不支付误工费。 （3）有工资证明的按实际减少的费用计算，如无工资证明，按相关行业标准计算，行业标准参见湖北省道路事

12、故损害赔偿标准,医疗审核工作流程,护理费（陪护费）所需提供单证 （1）住院治疗医院出具的陪护证明（主任签名、医务科盖章） （2）法医鉴定,护理费审核相关标准 （1）在城区住院治疗的按30元/天，郊县住院治疗的按25元/天 （2）残疾评定后，仍需长期护理的，应当根据残者年龄、健康状况、恢复可能等因素确定合理的今后陪护期限，最长不超过二十年，按年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。,医疗审核工作流程,住院伙食补助费所需提供单证 （1）出院通知书、出院小结或住院费收据（应注有实际住院天数）。 （2）外地治疗就医的证明（病历等）,住院伙食补助费审核相关标准 一

13、般情况按15元/天核定,医疗审核工作流程,后续治疗费所需提供单证 县级以上医院出具的后续治疗证明 或者法医鉴定结论,后续治疗费审核相关标准 参考以往当地医院类似治疗的费用，并依据省内医疗服务价格手册上的收费标准进行核算，确定相应的后续治疗费,医疗审核工作流程,残疾赔偿金所需提供单证 （1）法医（医疗机构）、劳动部门或司法机关（有评残资质的中介机构）出具的伤残鉴定书。 （2）身份证或户口簿,残疾赔偿金的计算标准和赔偿期限 （1）残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，

14、年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 （2）道路交通事故的伤残评定参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准，一级伤残的伤残系数为100，二级伤残为90，依此类推，十级伤残为10。,医疗审核工作流程,被扶养人生活费所需提供单证 （1）扶养人、被扶养人身份证明及家庭情况证明（包括被扶养人有无其他生活来源）； （2）无劳动能力者提供劳动或民政部门的证明； （3）调解书或判决书。 前提条件：受害人生前必须具有劳动能力；有依法需要由其在生前承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。受害人在遭受人身损害之后才需要受害人扶养的人（例如胎儿等），不在此限,被扶养人的范围

15、 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。也就是说，对受害人成年近亲属的赔偿必须同时满足两个条件，一是受害人生前或残疾前依法承担扶养义务的成年近亲属，以该近亲属必须是丧失劳动能力，又没有其他生活来源的为限。,医疗审核工作流程,丧葬费所需提供单证 死亡证明,丧葬费赔偿标准 按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算,医疗审核工作流程,死亡赔偿金所需提供单证 （1）死亡证明。正常死亡的，必须由公安部门或县级以上医疗机构出具的死亡证明或验尸报告。 （2）公安部门出具的户籍注销证明 （3）殡葬部门出具的火化证明。,死亡赔偿金赔偿

16、标准和期限 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。意外险的死亡赔偿金按照保险合同的约定计算赔偿。,案件受理、理算、核赔,案件受理是指客户将发生保险事故后的单证资料交到保险公司，并由专门的工作人员审核受理的过程。 具体索赔资料 （一）非伤人案件需提供的索赔资料 1.机动车辆保险索赔申请书 2.事故责任认定书、事故调解书、判决书或出险证明材料 3.修理发票（查勘过程中减免的除外） 4.机动车行驶证、机动车驾驶证、AB照驾驶员需提交身体条件体检回执、特种车驾驶员需提交

17、特种车辆操作证、从事营业客运用车驾驶员需提供从业资格证、营业性用车需提供营运证、营业货运用车需提供道路运输证。 5.机动车辆保险车辆损失情况确认书（包括零部件更换项目清单及清单附件、修理项目清单及清单附页、修理费用增减项目清单）,案件受理、理算、核赔,（二）伤人案件需提供的索赔资料 1.机动车辆保险索赔申请书 2.事故责任认定书、事故调解书、判决书或出险证明材料 3.修理发票 4.涉及对第三方赔偿的经济赔偿凭证（需公安部门、法院、仲裁 机构或有公信力的第三方见证盖章） 5.机动车行驶证、机动车驾驶证、AB照驾驶员需提交身体条件 体检回执、特种车驾驶员需提交特种车辆操作证、从事营业客 运用车驾驶

18、员需提供从业资格证、营业性用车需提供营运证。 6.机动车辆保险车辆损失情况确认书（包括零部件更换项目清单 及清单附件、修理项目清单及清单附页、修理费用增减项目清单） 7.人伤相关证明材料（医院诊断证明、医疗费用单据及明细、伤亡人员 伤残鉴定书、死亡证明、户籍证明、其他有关证明）,案件受理、理算、核赔,理算是指根据您所提供的各项单证资料及保险公司对事故中各项损失的评定，按照您投保的各项条款进行计算并最终得出赔付金额的过程。 核赔是指按照国家相关法律法规，相关保险条款对赔案的单证资料、保险责任、损失金额等各项内容进行审核的过程。这是整个理赔过程中最重要的环节。,案件受理、理算、核赔,一小时通知赔付

19、 我公司将于近期推出的赔案快速处理方式：单车和双车事故，不涉及人伤、物损的车险赔案，损失金额在10000元以下（含），客户提交索赔单证齐全，1小时内完成单证收集、理算、核赔工作并告知客户赔款金额，同时通知财务部门付款。,结案、赔款支付,当所有理赔审核环节结束之后，我们会及时将赔款汇入您所提供的账户中 在这里要提醒大家注意一点:在提交索赔资料的时候，一定 要提供车主正确的、可用的储蓄卡的卡号及开户行的名， 车主为单位的一定要在索赔申请书上加盖公章，并在赔款 收据上提供包含单位名称、开户行行号及名称及账户等信 息的财务条形章以便赔款能尽快的汇到您的账户中。,特种车条款简介 及案例分析,特种车条款主

20、要保险责任,特种车的定义 特种车是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的，用于牵引、清障、清扫、起重、装卸、升降、搅拌、挖掘、推土、压路等的各种轮式或履带式专用机动车，或车内装有固定专用仪器设备，从事专业工作的监测、消防、清洁、医疗、电视转播、雷达、x光检查等机动车，或油罐车、汽罐车、液罐车、冷藏车、集装箱拖头以及约定的其它机动车（以下简称被保险机动车）。,特种车条款主要保险责任,机动车损失保险 保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中，因下列原因造成被保险机动车的损失，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿： 1、碰撞、倾覆、坠落； 2、火灾、爆炸、

21、自燃； 3、外界物体坠落、倒塌； 4、暴风、龙卷风； 5、雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸； 6、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡； 7、载运被保险机动车的渡船遭受自然灾害（只限于驾驶人或操作人员随船的情形）。,典型倾覆案例,典型倾覆案例,典型倾覆案例,典型倾覆案例,典型倾覆案例,典型倾覆案例,典型倾覆案例,特种车条款主要保险责任,机动车损失保险 （二） 发生保险事故时，被保险人为防止或者减少被保险机动车的损失所支付的必要的、合理的施救费用，由保险人承担，最高不超过保险金额的数额。,仅需施救的案例,仅需施救的案例,仅需施救的案例,特种车条款主要保险责任,第三者责任保险 保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直