撤机与自主呼吸实验【精制材料】

1、撤机和自主呼吸试验,1,行业相关,基本概念,一、永久的脱离呼吸机，常常有拔除人工气道。这个在病人能完全自行呼吸时能做到（Discontinuation,脱机) 。 二、撤机过程是逐步减少支持力度，经常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，这个常在病人能够做一些，但是不能完全自行呼吸时实施（weaning、撤机) 。,2,行业相关,总体上，快速发生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉复苏，药物过量，哮喘发作）可以较好的停用呼吸机。相反的，撤机过程经常伴随着缓慢的肺部恢复。,3,行业相关,脱机、撤机策略的重要性,撤机过程达到40%的病人呼吸机时间。恰当的呼吸机使用过程管理是很重要的。明确的、呼吸机管理目标应该是

2、使病人脱离呼吸机越早越好。延迟的脱机导致病人暴露于没有必要的感染危险、牵扯伤、需要更多镇静、气道损伤、更加多的费用。,4,行业相关,脱机、撤机必须予恰当的监护、小心谨慎。但是提前拔管也有自己的问题：失去气道保护，心血管应激，临界理想的氧交换，肌肉超负荷和疲劳。肌力超负荷和疲劳特别需要引起重视，一般需要24小时以上的时间让疲劳的呼吸肌力恢复（比如：重新插管或高参数呼吸机支持）,5,行业相关,什么是撤机的时机？,一般说来，病人的下呼吸道疾病稳定并恢复，撤机就应该考虑开始。,6,行业相关,7,行业相关,基本撤机指标,1、原发疾病稳定、改善 2、氧合指数=300 3、呼吸驱动力良好 4、心血管稳定应用

3、最小量强心药和血管收缩药,Critical care ake grenvik,md,8,行业相关,当病人达到这些标准后，需要脱机潜力实验来评估，一般包括自主呼吸时候没有使用呼吸机支持或极少使用呼吸机支持（如T管实验，用1-5cmH2O的CPAP的检测或者是5-7cmH2O的呼吸机压力支持。,9,行业相关,10,行业相关,预测脱机成功的指标,11,行业相关,呼吸力学参数,1、MV15L/min 2、MIF-25cmH2O 3、f/vt105 4、work5j/min(排除气管插管工作) 5、PTI0.15,12,行业相关,综合指标,13,行业相关,CROP指数13 基于肺顺应性，阻力，VD/VT

4、，PaCO2和f/Vt的撤机评分3 撤机指数（PTI*在PaCO2达到40mmhg时MV/Vt）4,14,行业相关,神经网络,15,行业相关,病人的评估指标,16,行业相关,没有： 呼吸困难 过度肌力使用 腹部矛盾运动 激动、焦虑，心动过速,17,行业相关,这些标准都没有100%的敏感性和特异性，相反的1个小时的自主呼吸实验观察f/vt,呼吸困难，过度肌力使用是更加简单、可靠的方法。,18,行业相关,这些程序应该在达到基本要求的病人（除了以前各种理由不能永久脱机的病人）上每天都做。自主呼吸实验使用简单的临床观察指标可以提示成功的脱机，甚至以上复杂的综合指标都不支持的情况下。,19,行业相关,撤

5、机后拔出人工气道需要另外的考虑。 第一，人工气道拔出的病人应该有保护气道的能力。 第二，呼吸衰竭复发需要呼吸机支持的危险需要在拔管前再次评估。,20,行业相关,尚不能撤离呼吸机的病人处理,21,行业相关,查找导致不能脱机的原因,1、呼吸驱动能力衰竭，包括患者中枢神经系统损伤或者药物因素 2、氧合差，因为呼吸系统压力下降或者氧浓度下降导致快速的氧饱和度下降 3、心血管系统的衰竭，包括因为儿茶酚释放肺水肿，脱机后冠脉缺血、肺水肿导致的心律失常、低血压。 4、肌力衰竭包括异常呼吸阻力导致的负荷过量、疲劳，代谢原因导致的肌肉干扰,22,行业相关,一般最多的呼吸机依赖原因是呼吸肌的负荷超过了呼吸肌的能力

6、。,23,行业相关,一旦呼吸机依赖的原因确定，应该制定处理方案（比如改善呼吸驱动能力、改善心脏功能、改善气体交换），尽管如此，管理呼吸机控制病人呼吸机的负担在维持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。,24,行业相关,呼吸机模式区分,25,行业相关,接近全支持的如ACV模式,全支持的概念有2个优点， 第一是使肌肉疲劳的最小化。 第二是管理上很简单、不需做决定（除了每日要做自主呼吸实验评估撤机）。,26,行业相关,这两个优点都需要使用恰当的同步方式。特别是触发、循环方法与病人的努力同步配合。否则会出现高的肌肉负荷，增加呼吸肌疲劳的危险。合适的呼吸机设定、有时候在呼吸机拮抗时恰当的镇静可以减少负荷,

7、27,行业相关,部分支持模式。,28,行业相关,部分支持的优点很多， 第一，在撤机方面逐步撤机比突然撤机更加适应，特别是病人长期呼吸机支持和合并心血管疾病的。 第二，部分支持病人胸腔内压比全支持低，可能导致更低的肺气压伤和心血管抑制。 第三，应用部分支持有利于肌肉恢复。,29,行业相关,支持比例较矛盾，一方面疲劳的肌肉需要休息恢复，另外方面长期支持显然会导致肌肉萎缩。一个理想的平衡可能就是维持接近正常的肌肉负荷，同时病人又感觉舒适，在部分支持时肌肉没有疲劳。,30,行业相关,31,行业相关,32,行业相关,撤机过程中比较重要的3个问题,33,行业相关,一、撤机积极和保守的平衡,目前报道撤机的方

8、案非常多，合适的撤机方案可能使用重插管率评价比较合适（在24-48小时内重新插管的病人比例）。当重新插管比例非常低（20%）,应该考虑撤机过于积极。,34,行业相关,第二、病人与呼吸机的同步,在部分支持阶段，患者应尽可能与呼吸机保持同步，并且使非必须的镇静剂的量最小化，减少患者非必须的肌肉负担，并且需要提供合适的睡眠，其中调整触发灵敏度、流量调整很重要，流量触发优于压力触发。,35,行业相关,第三、病人的负荷特点,36,行业相关,37,行业相关,38,行业相关,39,行业相关,不同撤机方法的比较,40,行业相关,41,行业相关,42,行业相关,这两项大样本临床试验比较了T管/ACV、IMV、标

9、准PS（psv）撤机，表明1个项目表明PS更好，另外一项表明T管/ACV在较长期（数天）呼吸机支持病人更加优越。,43,行业相关,其次，两项试验提供了一下信息： 1、撤机策略明显影响预后、撤机时间在不同模式下可以成倍增长。 2、撤机努力需要更加积极，这个需要频繁地脱机试验、频繁地用撤机程序调整支持条件。 3、需要密切监测呼吸机疲劳以防止撤机过于积极。 4、两项研究都说明有很多病人以往认为呼吸机依赖的最终安全脱机了，因此强调要每日评估脱机重要性。,44,行业相关,脱机是否能自动化,45,行业相关,呼吸机的新进展提供了很多新的呼吸模式，但是自动化呼吸机撤机缺乏对病人的变量，是仅仅依靠潮气量和分钟通

10、气量，所以使用的潜力比较有限，并且在设置了高的潮气量和分钟通气量指标后撤机可能延迟。,46,行业相关,47,行业相关,合理化撤机的过程,48,行业相关,一、一旦初步撤机标准达到，撤机就应该考虑。尽管有很多撤机预测指标，短时CPAP，低幅度的PS.，但是自主呼吸试验是比较简单的，可能是最佳的方案。,49,行业相关,二、病人不能在以上试验中撤离的应该执行撤机程序而不是应用控制通气休息,50,行业相关,三、选择模式的考虑因素: 1、压力目标的模式在自主呼吸中较容量目标、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。 2、联合多重呼吸模式增加了撤机的复杂性如（IMV+PS），可能不必要，两种模式应该调整到比

11、较积极的程度。,51,行业相关,3、如果需要用后备通气，应用压力控制或者MMV模式比规律的IMV对病人更加舒服。 4、一旦撤机计划实行，必须进行规律性的评估和调整（如：每4小时1次）以提供积极的并且安全的撤机,52,行业相关,53,行业相关,自主呼吸试验的操作与应用,54,行业相关,Only a Test?,55,行业相关,定义,自主呼吸试验(SBT)是指运用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min 2 h)的动态观察, 以评价患者完全耐受自主呼吸的能力, 借此达到预测撤机成功可能性的目的。,56,行业相关,基本情况,在国外, 以T 管脱机为代表的自主

12、呼吸试验应用于临床已有多年历史，近10年将低水平持续气道正(CPAP)和压力支持通气(PSV)两种通气模式纳入SBT。,57,行业相关,58,行业相关,应用时机,插管上机超过24 h 后,每天早上6:00 7:00进 病人符合以下条件： 1、原发疾病得到控制, PaO2/FiO2150 300 2、PEEP 7.25, 4、咳嗽反射良好 5、血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少,59,行业相关,因此原则上每天只需进行一次SBT,成功则可考虑撤机; 失败后应立即返到试验前通气模式和参数设置,60,行业相关,试验方法,SBT 的试验方法有三种, 即: T 管试验、低水平(5 cm H2O)CPAP

13、 和低水平(5 7 cmH2O)PSV,61,行业相关,T 管试验,T 管试验是指将T 管与气管插管或气管切开导管直接相连, 利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持FiO2 不变,患者完全处于自主呼吸状态。,62,行业相关,63,行业相关,64,行业相关,65,行业相关,66,行业相关,1997年Esteban 等 比较T 管试验与低水平(7 cmH2O)PSV两种试验方式,研究表明低水平PSV组试验成功率高于T 管方式组,但 48 h 后撤机成功率两组无显著性差异, 表明两种试验方式临床价值相当。,67,行业相关,低水平CPAP,低水平CPAP是指将通气模式改为CPAP, 保持气道内正压为5

14、 cm H2O,FiO2 维持不变. 目前认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者选择该试验方式作 SBT 比较适合，,68,行业相关,者选择该试验方式作 SBT 比较适合。因低水平CPAP 可维持COPD患者小气道开放、对抗 PEEPi引起的呼吸功增加 ; 可降低左心功能不全患者的左心负荷,使试验更加安全、试验成功率更高, 但拔管,69,行业相关,低水平PSV,低水平PSV是指将通气模式改为 PSV, 压力支持水平保持在5 7 cmH2O,FiO2 维持不变。,70,行业相关,是带机试验方式, 如果需终止试验,能以极快的速度返回试验前模式, 给予通气支持,而T 管试验返回试验前

15、模式需要较长时间, 安全性不及带机试验方式。 同时带机试验方式无需断开呼吸机, 直接调节模式与T 管试验方式比较操作更加简便。,71,行业相关,试验持续时间,目前认为SBT 持续时间应在30 120 min 年轻患者30 min 足以判断其自主呼吸能力; 老年或体弱多病患者30 min不足以完全判断自主呼吸能力, 应延长其SBT 时间,72,行业相关,试验过程评价,73,行业相关,3 分钟 SBT试验,实施3m in SBT 期间, 医师应在床旁密切观察患者的生命体征。,74,行业相关,3 分钟 SBT试验标准,当患者情况超出下列指标时应中止SBT, 转为机械通气: 浅快呼吸指 数 (RVR ) 8 次m in 或 4m l/kg; SaO2 90%。,75,行业相关,SBT 成功标准,1、SpO2 85% 90%, PaO2 50 60mmHg，pH 7.32，PaCO2 增加10 mmHg。 2、HR 120 140 次/min,或 改 变 20次/min, 90 mmHg SBP 180 200 mm Hg或改