糖尿病诊治新进展PPT参考幻灯片.ppt

1、糖尿病诊断及治疗新进展,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传 环境,高血糖的典型症状,“三多，一少”,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机

2、血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,2007版中国2型糖尿病防治指南,2010年ADA提出新的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断标准,注意事项： 仅单点糖化血红蛋白6.5%时，不足以诊断糖尿病 贫血、血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的

3、检测结果的偏差,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的优点,监测方法高度标准化 更方便 监测结果更稳定 在应激或疾病状态下，日间稳定性好,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,费用较高 在某些发达国家， A1C监测技术未普及 在某些患者中糖化和平均血糖之间不一定相对应 有种族或地理位置的特异性 贫血或血红蛋白疾病会导致监测结果的偏差,糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的不足之处,DIABETES CARE, VOLUME 33, S

4、UPPLEMENT 1, JANUARY 2010,贫血及血红蛋白疾病时的监测手段,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,糖化血红蛋白作为诊断标准的受限因素,急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未显著升高 如某些1型糖尿病儿童患者 A1C 不能反映血糖波动情况，同时不能反映低血糖或急性高血糖,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之

5、间的状态 包括：1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,WHO血糖指标图示,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,

6、环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,遗传 （ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素 （肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,T2DM患者1相分泌异常,Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502,Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足,Mitrakou A et al. Dia

7、betes 1990;39:1381,2型糖尿病,正常人,fmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间(分钟）,60,30,45,血浆胰高糖素,pmol/L,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,mmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆

8、胰岛素相对性降低 胰岛素的敏感性降低 可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素复杂。,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变,失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期,主要内容,糖尿病的诊断、分型及

9、发病机制 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,糖尿病常用实验室检查,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,HbA1c,糖化血红蛋白 葡萄糖和血红蛋白长期接触形成 合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 HbA1c 的达标值 ACE(1) 及中国2型糖尿病防治指南达标值： 6.5% ADA(2)达标值： 7.0%,ACE:American College of Endocrinology ADA:Ame

10、rican Diabetes Association,HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系,HbA1c每升降1，MPG约升降2mmol/L,Curt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007,平均血糖（MPG）,mg/dl,mmol/l,6,135,7.5,7,170,9.5,8,205,11.5,9,240,13.5,10,275,15.5,11,310,17.5,12,345,19.5,A1C (%),口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,主要内容,糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病常用的实验室

11、检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,血糖控制标准,中国2型糖尿病防治指南,血糖控制目标,血糖控制状态分类,糖尿病治疗五架马车,中国2型糖尿病防治指南,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计 （ 身高-110）*30（中等体力劳动水平）/千卡 三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 15% 脂肪 20-30% 三餐分配 1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5,糖尿病的运动方案,每次运动20-30分钟较好 运动强度为使心率达170-年龄 频率为每周3-4次为宜 运动的副作用： 低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快 高血糖：交感神经兴奋 诱发酮症：胰岛

12、素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。 诱发心脑血管疾病 ,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,磺脲类促泌剂,细胞生成胰岛素 并储存在分泌小体中,电压门控钙通道,Ca+,Ca+,葡萄糖转运子,G,K+通道,K +,N,X,K+通道阻断细

13、胞膜建立极性,S,R,K +,磺脲类药物的商品名,格列本脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫力、万苏平）,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等 磺脲类药物的失效 原发性失效 继发性失效,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,格列奈类商品名,瑞格列奈（诺和龙；孚

14、来迪） 那格列奈（唐力）,非磺脲类促泌剂,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）,口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。很好地模拟了生理性餐时胰岛素的分泌模式 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 老年及肾功能不全患者可以安全使用,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂

15、非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,双胍类药物,种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,双胍类药物不良反应,消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良,Joslins Diabet

16、es Mellitus.2007;41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.5mg/dl 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,阿卡波糖作用特点,抑制-糖苷酶，延缓单

17、糖吸收 减轻餐后高血糖 单独应用不引起低血糖 不增加体重,注意：1.进餐时服药 2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量,阿卡波糖的不良反应及 禁忌症,不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水 化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728,禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂 非磺脲类促泌剂-格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶

18、抑制剂 胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,Rosiglitazone（罗格列酮） Pioglitazone（吡格列酮）,噻唑烷二酮类的作用机制,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体 ) 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加

19、重水钠瀦留 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用 可引起贫血和红细胞减少,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726,当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,新型降糖药物：GLP-1类似物,GLP-1的生理作用 增加糖依赖性的胰岛素分泌 抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除 延缓胃排空和诱发饱感 改善外周胰岛素抵抗 天然GLP-1的局限性 半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV )降解,GLP-1类似物,Liraglutide（利拉鲁肽） Exenatide（艾塞那肽）,利拉

20、鲁肽：每日注射一次的GLP-1类似物,Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794,抗体滴度升高的患者的比例,利拉鲁肽与人GLP-1高度同源,97% 氨基酸序列与人同源,53% 氨基酸序列与人同源,Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1Data on file; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092,人 GLP-1,利拉鲁肽,艾塞那肽,新型降糖药物：DPPIV抑

21、制剂,DPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1无活性产物,DPPIV抑制剂,目前常见： Januvia 捷诺维（磷酸西格列汀）,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素分类,常用胰岛素的作用特点,24 h,地特、甘精,中国2型糖尿病防治指南,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素治疗的适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服降糖药失效（包括继发失效） 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态 妊娠糖尿病 各种继发糖尿病,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208,胰岛素治疗的不良反应,低血糖 水肿（4-6周） 眼屈光不正 体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏,胰岛素起始治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南,基础胰岛素的应用,胰岛素的起始治疗中基