对STEMI施行直接PCI的依据与.ppt

1、急诊PCI的治疗,兰大二院 白锋,PCI,PCI对于再次建立冠状动脉灌注是非常有效的方法，适合于90%的患者，众多资料支持应用PCI治疗急性STEMI。作为再灌注治疗的目标，文献报道达到的TIMI 3级血流率为70%90%。后期血管造影随访证实，87%的梗死相关动脉仍然通畅。尽管有关PCI的多数评价是在适合静脉溶栓治疗的患者完成的，但是大量的临床研究支持PCI应用于因出血危险性高而不适合静脉溶栓治疗的患者。,直接PCI vs 静脉溶栓,23临床随机试验比较了直接PCI与静脉溶栓治疗相比，PCI治疗的患者短期死亡率低（7.0% vs. 9.0%，P= 0.0002）,除外SHOCK试验，非致死性

2、再次梗死少（3.0% vs. 7.0%，P= 0.0003），并且出血性卒中少（0.05% vs. 1.0%，P=0.0001），但是出血危险性增加（7.0% vs. 5.0%，P= 0.032）。这些结果是在医疗中心由富有直接PCI经验的医师在患者就诊后能够迅速完成PCI的条件下获得的。,直接PCI vs 静脉溶栓,12个临床随机试验比较了应用支架施行直接PCI与溶栓治疗。这些观察证实，与静脉溶栓相比，PCI治疗的患者死亡率较低（5.9% vs. 7.7%，P = 0.013）， 再梗死较少（1.6% vs. 5.1%，P = 0.0001），并且出血性卒中较少。,直接PCI vs 静脉溶栓

3、,PCI在高危患者的死亡率受益可能最大。SHOCK试验报道，在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替代药物稳定，30天死亡率绝对减少9%。NRMI-试验显示，直接PCI的充血性心力衰竭患者相对风险减少33%，而溶栓治疗患者相对风险减少9%。与溶栓治疗比较，前壁STEMI患者直接PCI能够降低死亡率，但是在非前壁STEMI患者则无差别。尽管有支持治疗STEMI时应用直接PCI的证据，但是一个严肃的问题是STEMI患者常规应用直接PCI的策略，会导致大量患者再灌注前时间延迟过长，并且如果有经验并不丰富的术者完成手术，则结果不理想。,时间就是心肌,“进门-恢复TIMI级血流”时间每延长15分钟，则死

4、亡率明显增加，这就进一步强调了直接PCI患者及时再灌注的重要性。鉴于“进门-进针”时间的目标是30分钟，ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益。重要的是，在调整了基线特征后，STEMI直接PCI患者症状发作到球囊充盈的时间，与1年死亡率明显相关（症状发作到球囊充盈的时间每延长30分钟，相对风险=1.08，P= 0.04）。,心脏介入医师和医疗中心应当致力于：诊断STEMI后90分钟内完成球囊充盈；90%患者达到TIMI23级血流；直接PCI患者的急诊CABG率2%；85%送到心导管室的患者，即刻完成PCI；没有心源性休克的患者，校

5、正危险的住院死亡率7%。否则，治疗的重点应当是早期应用溶栓治疗，有指征时，进一步转运施行PCI。,ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳时机：STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作12小时内能够行PCI并且如果能够在就诊90分钟内完成球囊充盈；ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克36小时和休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合做进一步有创治疗，进一步支持没有价值；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时之内的患者。,易化P

6、CI,易化PCI是先药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白b/a抑制剂或减量溶栓治疗+血小板糖蛋白b/a抑制剂）后按计划即刻施行PCI。易化PCI应当区别于没有静脉溶栓的直接PCI，区别于在PCI时开始应用糖蛋白b/a抑制剂的直接PCI，区别于成功全量静脉溶栓后的即刻、早期或延迟PCI和区别于静脉溶栓失败后的补救PCI。潜在优点包括较早达到再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成功率、较高的TIMI血流率和较高的存活率。然而，初步研究没有能够证实在减少梗死面积或改善结果方面的任何受益。在低危患者，这种策略应当不能受益。,补救PCI,补救PCI是指静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而于12小

7、时内做PCI。与“延迟（deferred）”PCI比较，补救PCI的早期梗死动脉开通率高，局部梗死的室壁运动改善，多数患者不发生住院期间临床事件。RESCUE试验显示，前壁心肌梗死静脉溶栓治疗（症状发作平均8小时完成）失败进入本研究后，住院死亡或充血性心力衰竭发生率降低长达1年。TIMI血流从2级提高到3级，可以增大临床受益。,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACS的相关术语更新,ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NS

8、TEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的 快速进展,血液动力学障碍,HbA1c 血糖,CrCl 微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, e

9、t al. Circulation. 2003;108:250-252.,ACS 中多种具有策略指导意义的标志物,STE-ACS非介入治疗 ACS PCI 治疗,STEMI治疗的里程碑溶栓治疗,STEMI治疗的三大突破：,冠心病监护室（CCU）的建立 溶栓治疗 冠脉内血管成形术（ PCI）,溶栓治疗仍是目前首选,“时间=心肌”GISSI-1研究,Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic

10、treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986；1: 397-402.,“时间=心肌”ISIS-2研究,Colin Baigent,Rory Collins,Paul Appleby,Sarah Parish,et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or

11、 neither. British Medical Journal.1998；316,（7141）：1337-1343,目前的溶栓方法治疗 STEMI 的不足,大冠状动脉的灌注不理想 90分钟 TIMI 3级血流 60% 微灌注不充分 仅 50% 的病人受累组织血流达 TIMI 3级 再闭塞发生率高 住院期间再梗塞 4% 3个月时血管造影证实再闭塞率 25% 颅内出血发生率高 0.5 1.0%,急性 血栓,亚急性 支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（MACE）,其它血栓事件（所有动脉床）,24小时发生率: 0.6%1,4周内发生率: 0.5%5.7%1,4周-1年: 4%2,1年的发生

12、率: 15.8%3,终生,PCI围手术期的血栓发生率,近期预防,长期预防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 262 3. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.,PCI围手术期的辅助治疗策略,阿司匹林 氯吡格雷（负荷剂量/预先治疗） 受体阻滞剂,DES,PCI,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 UH/LMWH/bival 硝酸酯,阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂

13、（ACEI） 他汀类 维生素/ 饮食治疗,1年,终身治疗,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 at EuroPCR in Paris, France.,PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。 最近研究提示，对于PCI术后抗血栓治疗， Clopidogrel 600 mg也是安全、有效的1 。 尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel 时间PCI前6h）的高危患者，建议将Clopidogrel负荷剂量加倍至600 mg 2。,1. Catheter Cardiovasc Interv

14、2002;55(4):436-41 2. Popma JJ. Chest 2004;126(3s):576s-599s,负荷剂量用600 mg 或 300 mg？,GP IIb/IIIa拮抗剂在PCI中的应用,试验,病例数,安慰剂,GP IIb/IIIa拮抗剂,30天死亡/心梗,IIb/IIIa拮抗剂更好,安慰剂更好,0,0.5,1,1.5,2,EPIC,IMPACT-1,EPILOG,CAPTORE,RESTORE,EPISTENT,总计,2099,4010,2792,1265,2141,2399,9.6%,ESPRIT,2064,16770,6.6%,5.6%,7.0%,9.1%,4.0%

15、,9.0%,4.8%,6.3%,5.1%,10.2%,5.2%,10.2%,6.3%,8.89%,8.5%,RR & 95%CI,急诊PCI的要求,1.导管室整体实力比较强。 2.配备有必要和足够的设备（临时起搏器，主动脉内气囊反搏装置，冠状动脉远端保护装置）。AMI病人的情况非常不稳定，有可能发生室性心律失常，需要电复律，或置入主动脉内气囊进行反搏，或经股静脉置入临时起搏器。,血管入路,1.股动脉和股静脉途径 作为直接PCI的常规，应当同时选择股动脉和股静脉途径，并且分别使用7F动脉鞘。选择这些途径并且使用7F动脉鞘的理由包括： 股动脉部位较表浅，直径较大，经此途径相对简单方便，尤其是在危重

16、的患者； 可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，因而可以采用T stent、Crush 技术和对吻技术等特殊技术完成PCI； 可以使用远端血栓保护装置以及血管内超声等器械； 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置； 股静脉途径使用7F动脉鞘，可以保证在应用右心室临时起搏的同时，不影响经深静脉途径迅速给药和补充液体。,血管入路,2.桡动脉途径 桡动脉途径不具有股动脉途径的优点，目前还不宜作为直接PCI的常规血管入路。但是在双侧髂股动脉闭塞性疾病的患者，可以作为股动脉的替代途径。,诊断性血管造影评价,1.前降支闭塞 根据体表心电图判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJ

17、R-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA。一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像（图1）来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系。然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA。一般采用头位、右前斜位足位（图2）和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支。 2.回旋支闭塞 根据体表心电图判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者。但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支。,诊断性血管造影评价,3.右冠状动脉闭塞 根据体表心电图判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动

18、脉造影并评估非IRA。一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支，然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评估IRA。一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支。 4.左主干病变 根据体表心电图判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者。,并发症,1术中血管内血栓形成2冠脉痉挛3术中动脉夹层4术后住院期间的再发心绞痛，心梗，靶血 管再次重建，心源性猝死等。,无再流,冠脉血管性无再流的紧急处理 冠脉血管性无再流是急诊时严重并发症之一，一旦发生会产生冠脉急性闭塞的临床表现和严重心肌缺血，可导致低血压、休克、完全房室传导阻滞和室颤等严重后果，甚至危及患者生命，需紧急处理。处理原则是迅速恢复心肌水平的再灌注及维持血液动力学稳定。急救措施是立即给予冠脉内硝酸甘油、钙拮抗