产后出血护理查房

1、护理查房,病史摘要,基本信息：陈XX 女 34岁 已婚 财务 主 诉：停经39周，下腹胀痛半天 入院诊断： 1. 妊娠39周孕1产0LO临产 2. -地中海贫血,病史摘要,现病史：孕12周因阴道血性分泌物，行黄体酮肌注及口服地屈孕酮片保胎治疗。规律产检,地贫基因筛查提示-地中海型贫血,孕晚期Hb104 107g/L，余无特殊。 既往史：个人史、家族史、过敏史等均无特殊,一般体格检查： T、P、R、Bp均正常,孕前体重指数正常,孕期体重增加13kg。 专科检查： 宫高:36cm 腹围:108cm ,胎先露头,扪及规律宫缩 (20-25s/3-4) ,胎心147次/分,骨盆外测量无异常。阴道检查:

2、阴道通畅,先露头,宫口开大1cm，先露-3，胎膜未破。胎儿估计3400g。,入院体格检查,入院辅助检查,10月12日我院B超:单胎头位,脐带绕颈一周, S/D1.78，AFI：14.6cm，头颅径：9.5cm，AC33.6cm，FL7.3cm，胎盘位于前壁，II+度，胎盘下缘距宫颈内口大于4cm。 血常规:WBC:12.7*109/L Hb:109g/L,诊疗经过-第一产程,10月14日（即住院第一天）： 1:20 -入院时宫口开大1cm 先露-3 不规律宫缩 9:30 -安定休息 休息后行胎监及阴道检查 13:10-宫口开大1cm，先露-3 ，胎膜未破，弱不规则宫缩，医嘱暂不处理。 14:4

3、0-入待产室静滴缩宫素加强宫缩。 16:20-胎膜自破，羊水清亮，宫缩强度中，20/2-4，CST评I类监护，停缩宫素。,17:30- 宫口开大1+cm ,先露-3cm ,宫颈厚 18:15-宫缩弱,继续予缩宫素静滴加强宫缩 19:00-缩宫素维持8滴/分,宫缩强度中20-25/2-3 19:30-CST评II类监护，遵医嘱密切观察，吸氧2L/分，与家属沟通目前情况。 20:00-36.8 宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 羊水清亮,诊疗经过-入院第一产程,22:00-遵医嘱停缩宫素 22:20-宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 宫缩强度中，20-25/2-3 22:21-再次安定

4、休息 10-15 (住院第二天) 1:00-37.3 宫口开大2cm，先露-2cm 产瘤2*2cm 羊水清亮 宫缩弱，20/3，通知医生孕妇目前情况。,诊疗经过-入院第一产程,1:10-遵医嘱第三次予缩宫素加强宫缩，协助做分娩球，予静脉推注葡萄糖酸钙，建立静脉双通道，调至有效宫缩。 2:10-P:99次/分 宫口开大5cm，先露-10,羊水清,宫缩强度中,15-20/2-3，胎儿产瘤3*4*1cm。 2:35-阿奇霉素 3:30-宫口开全，S-0+1，未见羊水，宫缩强度中，25/2-3，行导尿、会阴阻滞麻醉,医生查看孕妇，胎方位ROP，协助跪式前倾位用力。持续静脉滴注缩宫素。 4:45 羊水I

5、I，胎先露0+1，无明显进展 5:20 “持续性枕后位”行剖宫产术。,诊疗经过-入院第一产程,第一产程：时长26h （安定休息两次，因宫缩弱缩宫素静滴加强宫缩3次； 宫口开全入手术室：2h （产瘤增大、先露下降缓慢、羊水粪染）,诊疗小结-入院第一产程,总入量：12087ml 晶体5862ml,胶体1100ml,红细胞悬液16u(3200ml),血浆1500ml,冷沉淀9u,血小板1个治疗量（200ml）. 总出量：6129ml 失血：3021ml，尿量：2928ml,盆腔引流：180ml。,手术室液体复苏小结,手术室抢救用药及小结,1.损伤原因控制：积极探查出血原因并采取止血术式，积极应用止血

6、药物氨甲环酸等。 2.低压性休克复苏：升压药物肾上腺素及去甲肾上腺素，输血及晶体胶体液 3.恢复凝血：是严重失血性休克复苏的重心。早期积极应用了血浆、血小板及冷沉淀维护甚至恢复产妇的凝血功能。 4.纠正内环境酸中毒：输注碳酸氢钠溶液 5. 抗炎抗过敏：激素类（氢化可的松、地米、甲强龙、苯海拉明等）,ICU治疗经过：,术毕于10月15日 12:40返回ICU重症监护 1.评估产妇 HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。 产妇全麻未醒，经口气管插管，腹部伤口敷料无渗血，子宫收缩好、质硬，宮底平脐，阴道流血少，留置尿管固定好，尿色清；盆腔引

7、流管固定好，引出少量淡血性液体，持续胃肠减压中；右颈静脉及右股静脉及足背动脉置管固定好、通畅；受压处皮肤完整无破损，腹部红斑仍存在。 2.采取护理措施：术后遵医嘱行特级护理，持续心电监测，持续监测CVP、ABP，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，予禁食、镇静、抗炎、补液、保护胃粘膜、抗过敏等对症治疗。,入ICU时 查血结果：K+:3.6 mmol/L PH:7.38 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、血小板26109/L 白蛋白:18g/L 小结：25h 总入13517ml，尿6534ml，失血3136ml，盆腔引流液400ml 24h出血量3136ml.,IC

8、U治疗经过：,10月16日（术后第一天）: 10:30遵医嘱停用呼吸机，拔出气管插管,复查血气正常，予以面罩吸氧5L/min. 拔除右股静脉置管、左足背动脉置管及胃管。 查血结果：K+:2.6 mmol/L PH:7.46 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血小板29 109/L,ICU治疗经过：,10-17 （术后第二天） 产妇生命体征平稳，停特护及禁食，改一级护理及流质饮食 查血结果：K+：2.9 mmol/L 血小板：40 *109/L 白蛋白：26g/L 10-17 11:00转回产科3病房继续监护。,ICU治疗经过：,病房治疗经过-入病房时评估,

9、10-17 11:35 术后第二天 产妇由ICU病房转入产科3楼，产妇神清合作，面色稍苍白，口唇红润，腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液，子宫收缩好，宫底平脐，质硬，阴道流血少，能自主翻身，生命体征平稳，保留尿管通畅，盆腔引流管通畅，右手背留置针及右颈部深静脉置管无异常，全身散在红斑，双下肢水肿，腹部稍胀，质软，肛门未排气，给予持续吸氧3L/分。,病房治疗经过-入病房时评估,主要阳性检查结果： 血常规：白细胞20.5*109/L, 中性粒细胞百分率：92.7% 、血红蛋白：87g/L，血小板：40*109/L ，白蛋白：26g/L ，电解质：钾：2.9mmol/L 。,病房主要诊疗措施,静脉补液、头

10、孢哌酮抗感染、奥美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝治疗，白蛋白10g输注纠正低蛋白血症、补钾等对症治疗及氯雷他啶胶囊10mg口服抗过敏,10-22 术后第七天 产妇生命体征平稳，精神状态好，面色口唇红润，子宫复旧好，阴道流血少，双下肢水肿基本消退，皮下瘀斑较前好转，腹部伤口无渗血渗液，已拆线，腹部稍胀气，质软，肛门排气畅，双侧乳房软，乳汁量中，遵医嘱今日出院，行健康宣教。,病房治疗经过,出院诊断,1.失血性休克； 2.产后出血； 3.子宫收缩乏力； 4.持续性枕后位； 5.妊娠39+1周孕1产1ROP剖宫产；6.型地中海贫血； 7.脐带缠绕。,护理问题及护理措施,？,护理问题及措施,一、术前（临产过程

11、） 1. 疼痛 与临产后的子宫收缩有关 （1）向孕妇讲解子宫收缩的意义，取得其心理配合。 （2）协助孕妇取自由体位待产（直立行走、前倾坐位、侧卧位等），协助坐分娩球。 （3）予孕妇按摩腰骶部，指导孕妇呼吸方法。 （4）药物阵痛：根据产程进展情况，助产士与医生自主沟通，遵医嘱合理应用安定、杜冷丁或分娩阵痛，做好药物护理。,护理问题及措施,2.睡眠状态紊乱 与临产后子宫收缩疼痛有关 （1）讲解孕妇保持体力与精力的重要性，根据孕妇情况遵医嘱采取药物镇静。 （2）尽可能保持产房环境的安静与舒适，做好家属的管理。,护理问题及措施,3.胎儿受伤的危险 与产程进展有关 （1）遵医嘱予吸氧，行胎心监护及间断胎

12、心监测，密切关注胎心变化。 （2）严密观察产程进展情况（宫颈、宫口扩张、胎先露下降、宫缩等），积极与医生沟通。 （3）必要时遵医嘱做好中转剖宫产及紧急剖宫产的术前准备。,护理问题及措施,4.跌倒及坠床的风险 与产房人员及物品环境有关 （1）待产室及产房一对一助产士陪伴，重点评估分娩镇痛孕妇的下肢活动能力。 （2）做好产房仪器设备线路等管理，保持孕妇活动区域环境整洁。 （3）协助孕妇变换体位，重点加强产床及平车的安全管理。,护理问题及措施,5.焦虑 与疼痛及担心母儿结局有关 （1）与孕妇沟通，使其了解产程进展情况，讲解分娩相关知识。 （2）助产士自我介绍，医疗处置前的知情同意，与孕妇建立良好的合

13、作关系。 （3）用耐心、和蔼的语气与孕妇沟通，取得其配信任。,护理问题及措施,二、术中（产后大出血抢救-全麻二次剖腹探查） 1.组织灌注量改变 (肾、脑、心肺、胃肠、周围血管等) 与失血性休克有关 2.1心输出量减少 与失血性休克有关 2.2低效性呼吸型态 2.3潜在并发症 DIC 、急性肾衰竭 、脑出血、 消化道出血 。,护理问题及措施,（1）成立抢救小组，同时加强病情观察。持续面罩吸氧及心电监护，严密监测产妇的神志、基本生命体征及尿量的变化。遵医嘱予动脉置管，有创血压监测。 （2）立即建立两条以上静脉通道，必要时中心静脉置管。遵医嘱迅速进行失血性休克液体复苏。遵医嘱正确给予去甲肾上腺素等升

14、压药。 （3）协助医生行气管插管，遵医嘱保持产妇呼吸机辅助通气，做好气道管理。 （4）遵医嘱立即完善实验室检查，重点监测产妇的凝血功能及血常规变化。 （5）遵医嘱控制输液速度及输液量,护理问题及措施,2.恐惧 与失血性休克产生的频死感及担心疾病转归有关 （1）积极与产妇及家属沟通病情，缓解产妇焦虑恐惧情绪。 （2）做好各项医疗处置的知情同意。,护理问题及措施,3. 有感染的危险 （1）做好基础护理，保持床单位清洁干净， （2）遵医嘱正确执行抗生素医嘱。 （3）做好尿管、盆腔引流管等的护理。,护理问题及措施,4.有低体温的危险 （1）严密监测产妇的体温、脉搏。 （2）严格标准将血液制品复温，减少

15、低体温的发生风险。,护理问题及措施,5. 有皮肤完整性受损的危险 （1）按照护理计划定时协助产妇翻身。 （2）做好气管插管、动静脉置管的管道周边皮肤护理。 （3）协助产妇睡气垫床。,护理问题及措施,6.有发生输血反应的风险 与大量输注异体血液制品有关 （1）遵医嘱严格按照输血流程输入红悬、凝血因子、血小板等。 （2）遵医嘱立即予抗过敏的药物。,护理问题及措施,三、术后返回ICU(控制出血及液体复苏后) 1. 清理呼吸道无效 与全麻术后气管插管呼吸机辅助呼吸无法咳嗽排痰有关 （1）遵医嘱调节呼吸机辅助通气模式及参数设置，做好呼吸机辅助通气的护理； （2）保持呼吸道通畅，遵医嘱按需吸痰； （3）吸

16、痰时严格无菌操作，每次时间不超过15S； （4）观察并记录痰液性质及量的变化。,护理问题及措施,2.电解质紊乱低钾血症：与大量补液，未及时补充电解质有关。 （1）遵医嘱及时采集血标本，及时追踪检查结果； （2）遵医嘱及时补充氯化钾； （3）做好静脉补高钾的护理； （4）及时复查血钾。,护理问题及措施,3.有意外拔管的危险：与产妇烦躁不配合有关。 （1）24小时严密监护，做好产妇心理护理，讲解 各管路的重要性，取得配合 （2）约束好双上肢 （3）遵医嘱给予镇静剂，保证有效镇静 (4) 妥善固定各管路,护理问题及措施,4.焦虑 与术后疼痛及担心预后有关 （1）讲解疾病相关知识，取得患者配合； （2

17、）给予有效止痛； （3）分散患者注意力，减轻焦虑。,护理问题及措施,5.潜在并发症:再发大出血、过敏、感染、压疮风险 （1）严密监测产妇的生命体征（T.P.R.ABP）、自觉症状的变化。 （2）严密监测产妇子宫收缩情况及阴道流血情况 （3）做好盆腔引流管的护理 （4）做好动静脉置管护理 （5）严密观察产妇皮肤过敏症状及体征 （6）Q1H记录尿量，准确记录出入量 （7）保持会阴部清洁干燥，每日行会阴冲洗2次，及时更换垫巾 （8）定时翻身，保持床单平整,护理评价,经过积极治疗护理，产妇精神状态好，面色口唇红润，下床活动自如，双乳软，通畅，掌握母乳喂养姿势，腹部伤口期愈合，子宫收缩好，阴道流血少，大

18、小便通畅，生命体征正常，血常规及CRP、降钙素原正常，于术后第7天出院。,总结,产后出血的抢救： 1.团队协作，做好人力资源保障。 2.正确评估、决策及积极处理。 3.血源保障。 4.加强产后出血急救演练。,产后出血的处理及液体复苏,失血量估计方法,称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白含量测定：每下降1g约500ml,临床中失血估计的准确性？,估计失血量的方法,休克指数： SI=0.5 正常 SI=0.5-1.0 失血量20%（500-750ml） SI=1.0 失血量的20%-30%（1000-1500ml） SI=1.0-1.5 失血量的30%-50%（150

19、0-2000ml） SI=1.5-2.0 失血量可达（2500-3000ml）,失血速度也是反映病情轻重的重要指标,重症的情况包括： 失血速度150 mlmin 3 h内出血量超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量,注意！ 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占70%90% 发生产后出血时，应首先想到是否由宫缩乏力引起 其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力,处理产后出血的阶梯式方法1,处理产后出血的阶梯式方法2,子宫收缩乏力性产后出血处理,发生时间 胎盘娩出后 腹部体征 子宫大而软、轮廓不清 出血性质 急性大量或阵发性、时多时少 血块性质 血色暗红、有凝块,实验室检查 血常规 生

20、化检查 凝血功能检查 交叉配血检查,查找原因 检查子宫 检查胎盘 探查产道 观察血凝块 产看病史记录,Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍,产后出血原因（4T）,宫缩乏力性出血的表现,复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP、P、R 监测氧饱和度 导尿管,FIGO子宫乏力PPH行动规范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊按摩和压迫 T 气囊压迫，子宫填纱 A 予以压迫缝

21、合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I 介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫切除,H 呼救 呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士 A 评价 （一）生命体征：BP、HP、R、SPO2 （二）出血测量方法 1.容积法：量杯、集血器 2.称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） 3.面积法： 双层单：16cmX17cm/10ml 双层单：17cmX18cm/10ml 双层单：10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4.休克指数：SI=脉搏率/收缩压 正常=0.5 5.血色素：每下降1g约失血500ml 6.红细胞：每下降100万亿红细胞，血色素下降约3g（1500ml血容量） 7.血球压积HCT：下降3%约失血500ml。 （三）试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 （四）复苏,补液原