高血压社区管理及全科新模式参考幻灯片.ppt

1、高血压社区管理及全科新模式,唐 海 沁,2,Company Logo,专家如何下基层,2,全科发展蓝图,2011年国务院文件,2020年全科医生30万,3,最新动态,4,5,推进公立医院医师到基层执业或开设工作室试点,6,在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。,7,高血压基层带教模式,高血压管理与基层全科医生培训结合。 制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提高基层医生高血压管理能力。 切实可行，可操作和复制，便于推广。,8,专家下基层新模式,国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是带教帮扶不是简单看病，

2、形式探索中。 大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。 专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。,9,10,Company Logo,高血压社区管理,10,如何提高我国高血压防治水平,政府主导，专家参与，社区实施。 专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南推广普及活动。 政府推行全科医生制度，制定相关配套政策，加大落实力度。 如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积极性值得探索。,11,基层是高血压防治主战场,多年高

3、血压防治经验得出：基层是高血压防治主战场，基层医生是高血压防治主力军！ 大医院专家如何帮助基层高血压防治？,12,提高基层医生高血压管理能力,制定高血压基层管理指南和相关手册。 根据不同对象，各种形式的高血压管理知识培训，提高高血压管理能力。 结合目前医改内容，有计划、针对性的基层高血压管理带教，提高基层医生高血压管理胜任力。,13,国家基本公共卫生服务规范2017年（第三版）13项,城乡居民健康档案管理服务 健康教育服务 预防接种服务 06岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 2型糖尿病患者健康管理服务 重性精神疾病患者管理服务 传染病及突发公共

4、卫生事件报告和处理服务 卫生监督协管服务 中医药健康管理服务 免费婚前健康体检服务。,老 高 糖,你能干的他们干不了 他们能干的你干不了 全科也是一门专业！,全科医生也有特长，专科医生加注全科更有优势，选择内容发挥优势，有利组成医生集团。,14,指南的推广与实施,在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压防治“三率”水平，促进居民的心血健康。,15,高血压防治热点问题,高血压患者需要进行心血管危险分层。 高血压诊断：门诊简单高血

5、压不分级和层，住院诊断高血压应该分级分层。 高血压分级分层诊疗后可以改变，因为随访时间不同和判定疗效。,16,高血压防治热点问题,以诊室血压为主来诊断高血压 老年高血压治疗的血压目标为SBP150 mmHg，能耐受则140 mmHg 80岁以上高龄老年高血压治疗的血压目标为SBP150 mmHg 一般糖尿病的血压目标是130/80 mmHg 一般肾脏病的血压目标130/80 mmHg 脑卒中后的血压目标140/90 mmHg 冠心病的血压目标140/90 mmHg,17,高血压防治热点问题,高同型半胱氨酸血症的诊断标准是15 mol/L 同型半胱氨酸升高是脑卒中的危险因素 对高血压同时有同型半

6、胱氨酸升高者的称谓是“高血压伴同型半胱氨酸升高” 阻滞剂是高血压初始治疗的选择 利尿剂是高血压初始治疗的选择,18,指南的推广与实施,2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照中国高血压防治指南对高血压患者进行规范管理。,19,指南的推广与实施,2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照中国高血压防治指南对高血压患者进行规范管理。,20,指南的推广与实施,2015年9月国务

7、院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见将高血压和糖尿病作为分级诊疗工作的突破口开展全国试点。 将高血压管理作为切实落实国务院中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的实际行动，依据国家医改政策的基本公共卫生服务规范和分级诊疗要求，开展高血压患者规范化管理，预防和控制高血压，减少由高血压导致的心脑血管疾病的发生和死亡。,21,指南的推广与实施,在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压防治“三率”水平，促进居民的心血健

8、康。,22,发挥技术指导作用,（1）健康教育专家辅导。 （2）防治指南知识培训。 （3）规范管理技能指导。 （4）双向转诊技术支撑。 （5）医院及社区防治考核评估。,23,高血压的筛查与登记,成人全科门诊的患者应一律测量血压，新发现的高血压患者需登记列入管理范围。 注：通常年龄35岁以上，但18岁以上青少年高血压增多。儿童高血压检测方法（袖带，检测部位不同）和诊断标准不同。,24,测量血压是高血压防治最基本工作,测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。 常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。 由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复

9、测量才可判断血压升高是否为持续性。 血压单位用毫米汞柱（mmHg)。 测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。,25,测量血压规范方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计，目前提倡无汞血压计。2020年我国与世界接轨停止使用汞血压计。 环境：温度、无噪音；保持安静。 血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准，避免 0 偏好。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值。 如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。,26,规范诊所血压测量,被测者至少安静休息5分钟。 取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同一

10、水平； 首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中多数测右上肢。 必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者。 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。,27,规范诊所血压测量,袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5 cm。 左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或 在袖带边缘之下。 测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。 收缩压读数取柯氏音第时相。 舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）。 儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏 音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。 目前

11、使用以下三种方法评价血压水平。,你们手持听诊器体件的手式对吗？,28,中国高血压水平的定义和分类,29,简化危险分层,30,Company Logo,30,初诊高血压患者的管理,31,高血压长期随访的分级管理,根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理，随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。,32,高血压分层分级管理内容,33,注意事项,根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临床疾病

12、，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主，有条件的特别是中青年人群可用网络随访。,34,高血压分级随访管理内容,35,高血压患者的健康教育,36,高血压患者的远程管理,各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。 有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计检测患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，以进一步提升基层高血压管理的质量。,37,高血压患者的分级治疗,

13、随着分级医疗改革的推进，应逐步明确各级医疗机构高血压诊治的功能定位，全科医生是高血压防治的主力军，要将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中，开通双向转诊通道，进一步提高高血压的控制率。,38,社区初诊高血压转出条件,（1）合并严重的临床情况或靶器官损害需要进一步评估治疗； （2）多次测量血压水平达到三级需要进一步评估治疗 （3）怀疑继发性高血压患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）高血压急症 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。,39,社区随诊高血压转出条件,（1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较

14、大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应； （6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,40,上级医院转回基层社区的条件,（1）高血压诊断已明确； （2）治疗方案已确定；,41,高血压患者的自我管理,（1）患者自我管理小组： 提倡高血压患者自我管理，交流经验，在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性，提高与医生沟通能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高高血压管理效果。,42,家庭血压测量,家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压，血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2-3遍，连续7天，以后6天血压平均值为医生治疗的参考，血压达标者，建议每周测量1天。,43,家庭血压测量,指导患者掌握测量技术，规范操作，至少安静休息5-10分钟，取坐位，袖袋绑缚于上臂，并放在桌子上，测压时要保持安静，不讲话，不活动，两次血压之间间隔1分钟。如实记录血压测量结果，随访时提供给医