卡双平病例分享--李勤海

1、吡格列酮二甲双胍片 病例分享,巴州人民医院内分泌科 李勤海 2019-8-10,病史介绍,1,循证证据,2,心得体会,3,主要内容,病史介绍,患者姓名：贺* 性别：男 年龄：53岁 职业：企业管理人员 主诉：发现血糖高10年，血糖控制不佳1周。 现病史：患者10年前体检时化验空腹血糖7-8mmol/L，当时无多尿、多饮、多食、消瘦等症状，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍”0.5g，一日三次口服降糖治疗，偶测空腹血糖7mmol/L左右，餐后10mmol/L左右。间断服用上述药物未严格控制饮食，1周前社区体检查空腹血糖10mmol/L，为求诊治以“2型糖尿病”收住院。,病史介绍,既往史：有高血压病

2、史16年，血压最高170/110mmHg，口服非洛地平缓释片5mg，qd，氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5mg，qd，血压控制可，余无特殊。 个人史：吸烟30年，20支/日。 婚育史：无特殊。 家族史：父母已故，兄弟姐妹4人余均体检，否认糖尿病家族史。,身高175cm，体重80kg，血压112/64mmHg，体重指数26.1kg/m2，腹围96cm，双下肢无浮肿，胫前无色素沉着，双侧足背动脉搏动正常，双足针刺觉、压力觉、温度觉正常，踝反射正常。,体格检查,入院随机血糖14.1mmol/L，血酮0.2mmol/L。 糖化血红蛋白8.4%。馒头餐试验： 血脂：总胆固醇 1.98 mmol/L，甘油三酯

3、1.09 mmol/L，高密度脂蛋白 0.86 mmol/L，低密度脂蛋白 0.86 mmol/L。 肾功：肌酐81umol/L，估算肾小球滤过滤93ml/min/1.73m2 。,辅助检查,尿常规：葡萄糖-，蛋白-。尿微量白蛋白49.1mg/L(0-20)。 心电图：窦性心律。 眼底：双眼未见明显异常。 ABI：双下肢血管踝肱指数正常。 颈动脉彩超：双侧颈动脉多发斑块形成。 头颅CT：平扫未见异常。,辅助检查,1.2型糖尿病2.高血压病3级很高危3.颈动脉粥样硬化,诊断,1. 病程长10年，糖化血红蛋白8.4%，为早发糖尿病，需严格控制血糖。 2. 体型肥胖，合并高血压、高胰岛素血症，存在胰

4、岛素抵抗。 3. 典型代谢综合征，吸烟史、尿微量白蛋白升高，颈动脉斑块形成，心血管死亡风险高。,病情评估,治疗方案,循证证据,母义明,纪立农,宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识J. 中国糖尿病杂志,2017,22(8):673-681.,TZD和双胍改善胰岛素抵抗：机制互补,12,噻唑烷二酮类,二甲双胍,脂肪,肝脏,肌肉,直接激活 PPAR,改变基因表达/转录,直接激活 PPAR,脂肪分解 游离脂肪酸,TNF- 瘦素 脂联素,肝脏,肌肉,糖异生,葡萄糖摄取,激活PPAR,激活AMPK,激活AMPK,增加胰岛素敏感性,脂肪肝 肝脏胰岛素敏感性,脂肪酸氧化 VLDL合成,ACC活化,SREPB-1

5、表达,脂肪生成酶基因表达,TZD可覆盖更多靶器官,葡萄糖输注速率(umol/min kg),一组纳入271名研究对象的随机、对照临床研究，吡格列酮、二甲双胍、吡格列酮+二甲双胍，三组治疗15月后测定胰岛素敏感性,二甲双胍+吡格列酮：1+12,Metabolism 2009 Aug;58(8):1059-66,吡格列酮联合二甲双胍比其他常用联合方案全因死亡、MACE、心梗及卒中风险更低,Death,MACE,心梗,卒中,全因死亡率,卒中,MET+ 吡格列酮,MET+ 罗格列酮,MET+ 磺脲,磺脲 MET+胰岛素,Morgan CL, et al. J Clin Endocrin Metab.

6、2012; 97(12):4605-4612,MACE,MI：心肌梗死 MACE：主要心血管不良事件,MI,卒中,PROactive研究：吡格列酮显著降低大血管事件风险,Erdmann, et al.Vasc Health and Risk Mgt, 2007,3(4):355-370.,*,*,吡格列酮确切的心血管保护证据,吡格列酮/二甲双胍作用：疗效更持久,J. Chalmers Curr Med res Opin 2007; 23(8),鱼和熊掌不可兼得？,用药方案 复杂程度,患者依从性,影响糖尿病患者药物治疗依从性相关因素Logistic回归分析,医师在线2016年4月,多数患者需要两种及两种以上降糖药物治疗，患者降糖药物种类越多，每日服药次数越多，就会形成一种心理上和经济上的负担，造成拒服或漏服导致依从性下降。,FDC（复方制剂）是优选的简化治疗方案，有利于提高依从性,协同效应 机制互补,服用方便,减少药片数量,节约成本,不良反应少,FDC的优势,诊疗经过,3月后我院门诊复查糖化血红蛋白6.3%。 自测空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖6-8mmol/L之间。 无低血糖发生，体重减轻3kg。,出院后随访,后期随访结果,后期随访结果