新生儿肠内营养.ppt

1、新生儿肠内营养,肠内营养的目标为 达到宫内营养的生长速度,主要内容,早产儿肠道喂养营养需求 新生儿肠道发育特点 喂养方式和方法 配方奶介绍 母乳喂养 特殊疾病肠内营养 营养素添加,第一部分,早产儿肠道喂养营养需求,蛋白质 能量 碳水化合物 脂肪,蛋白质,早期蛋白质摄入和日后生长有关 早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后 为了获得最佳生长，需特别注意肠内蛋白质摄入 胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收,蛋白质需求,加拿大儿科协会 g/kg/d 出生体重 1000 g 3.54.0 出生体重 1000 g 3.03.6 生命科学研究

2、室 3.44.3 AAP 营养委员会 3.54.0 ESPGHAN, 2010 体重 1000 g 4.04.5 体重1000-1800 g 3.54.0,能量,在宫内，胎儿利用糖和氨基酸作为能量来源 早产儿需最高的蛋白/能量比例达到最佳生长速率 肠道摄入蛋白质/能量: 体重增长和身体构成 过多能量摄入导致过多脂肪沉积 ，体重过快生长和预后不良有关 肠道喂养早产儿能量需求: 110-135kcal/kg /d,kcal/kg/d 能量消耗 静息代谢率 4060 活动 05 体温调节 05 合成/生长能量消耗 15 能量储存 2030 能量释放 15 总能量需求 90120,碳水化合物,母乳中碳

3、水化合物主要是乳糖，半量总热卡 小肠-半乳糖苷酶将乳糖水解成葡萄糖和半乳糖 早产儿小肠乳糖酶含量较低，能有效消化乳糖 早产儿奶中为多聚葡萄糖 多聚葡萄糖被-半乳糖苷酶水解 该酶活性比-半乳糖苷酶更快达到成人水平 早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收 多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压 早产儿碳水化合物推荐量为11.6 -13.2 g/kg /天,脂 肪,早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低 母乳有多种脂肪酶： 脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶 脂肪链长度越短、饱和度越低，吸收越多 中链脂肪酸（6-12碳）比长链水解更充分 肠道营养脂肪推荐量4.8 - 6.6 g/kg/d，MCFA80%）的配方乳，可

4、能会导致必需脂肪酸的缺乏,第二部分,早产儿消化系统特点,食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟-胃潴留 胃排空和体位因素影响大,早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好 肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转 肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病 小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟 早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律,小肠动力足月儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr

5、 1990;117:777,近端十二指肠,十二指肠中段,十二指肠远端,近端空肠,小肠动力 32周早产儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,胃十二指肠结合部,十二指肠中段,近端十二指肠,远端十二指肠,肠道与肠内营养,肠道是吸收营养的主要场所 肠道是主要的免疫器官 胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要,各种喂养方式的小肠质量,新生儿,7天肠内营养,7天肠外 营养,第三部分,胃肠内营养制剂的选择,母乳:最佳选择 配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶 水解蛋白配方乳： 纽太特、蔼尔舒、纽康特 特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101,母乳,营养丰富：乳清蛋白

6、 ，钙磷比例，乳糖，不饱和脂肪酸 铁：50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好 增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白 发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育 谷氨酰胺对肠上皮细胞生长很重要，提高早产儿的喂养耐受性（由于稳定性的问题，配方乳中无）,母乳脂肪酶具有对热不稳定性-脂肪的充分吸收 母乳静置后，脂肪分离，黏附在容器、喂养管壁上-脂肪的丢失，供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的， 分布在甘油三酯的分子 牛乳中缺乏脂肪酶和母乳中独特的甘油三酯结构，所以配方乳中较多的中链脂肪酸（MCFA）,23,母乳喂养的功效,感染率: 47

7、% vs 29% - Hylander et al. Pediatrics 1998 坏死性小肠结肠炎的发生率 6x - Lucas et al., Lancet 1990 肠内营养的耐受性改善 - Schanler et al., Pediatrics 1999 出院后的再入院率 - Vohr et al,. Pediatrics 2006,母乳和配方奶在8岁时预后的影响,Lucas et al. Lancet 1992,母乳,初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子 过渡乳：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪

8、含量逐渐增加 成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%,母乳,前奶： 外观较稀薄，富含水分、蛋白质 后奶： 外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素,早产儿母乳,蛋白质、脂肪等含量明显高于足月儿母乳 初乳脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低 母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同 适合早产儿,减少喂养不耐受 冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失 仍不能满足早产儿追赶生长的需要 母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿人乳中的蛋白质含量,母乳强化剂（human milk fortifi

9、er）,AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求 发达国家使用HMF产品已有20余年历史,母乳强化剂,促进生长 降低代谢性骨病的发生率 降低微量元素缺乏症的发生 不增加危险性 在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂,我科母乳喂养实施,极低出生体重儿或医嘱 注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间 冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻） 放置冰块，冷冻运送,母亲疾病母乳喂养,不主张母乳喂养 大三阳 艾滋病 母乳中药物浓度较高药物（ 苯巴比妥、 乙琥胺) 心功能不全III

10、-IV 巨细胞病毒感染 接受放射性治疗 乳房局部单纯疱疹感染 活动性结核,可以母乳喂养 小三阳：母乳DNA(-), 但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养 SLE 肾脏疾病 甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养 正规治疗后梅毒母亲,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高：乳清蛋白 热卡高（液量少） 脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足） 乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）,多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低 脂溶性维生素含量高 微量元素和钙，磷含量高 渗透

11、压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml),PDF,Preterm Discharge Formula 营养素介于早产儿奶和足月奶之间 蛋白质含量比足月儿高 补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸 生长满意可换普通奶粉,增加热卡能量，只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量 高热卡喂养（大于24 kcal/oz）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增长不满意者需考虑 在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长,早产儿出院奶粉选择,BW40W, Wt2Kg PDF 至9-12月 BW1000g， Wt5

12、% PDF 至9-12月 90% 改足月儿奶,头围和体重的增长与神经系统发育正相关！,第四部分,微量喂养,生后早期给予:总量10-15ml/kg/d 微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿 非营养性 促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境,喂养方式,1.经口喂养：34周以上, 吸吮/吞咽功 能协调 2.管饲喂养： （1）适应症：60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；危重儿等 （2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法,喂养时间,开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶 血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、

13、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内 腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁 围产期窒息 肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定 内环境紊乱：低血糖,间隔时间： 足月儿奶 Q3H (5ML的倍数) 早产儿奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H,加奶方法,胃潴留任何潴留必须查体,潴留液形状：未消化、半消化、胃液 潴留量： 50% 停奶一顿 禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病,主要营养素添加,铁剂 维生素A/D DHA,铁,铁的添加： 时间：一般生后2周1月,足量经口喂养 剂量：补充量24mg/kg/day 治疗量 4

14、6mg/kg/day 注意点：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；,维生素A/D,ESPGHAN 2010推荐 钙：120140mg/kg/d 磷：6090mg/kg/d Vitamin D:8001000 IU/d Vitamin A:4001000 IU/kg/d,DHA,DHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员 DHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50% 对胎婴儿智力和视力发育至关重要 1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA 早产儿配方奶中推荐量为11 - 27 mg/100 kcal

15、 以及 16 - 39 mg/100 kcal,EVIDENCE ENOUGH ?,Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84,DHAalso has significant ef

16、fects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the central nervous system Analysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formul

17、a vsDHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age,Lipids.2001 Sep;36(9):885-95,Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.,第五部分,坏死性小肠结肠炎,重新开奶时喂养制剂的选择： 母乳最佳 水解蛋白配方乳 喂养的加量： 开始宜慢 10ml/kg.d 耐受后可增加到1520ml/kg.d,慢性肺病,特点 生长发育迟缓 喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食 电解质紊乱：利尿剂

18、 矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,慢性肺病,营养支持 适当限制液体 提供充足的营养 维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复,慢性肺病,治疗 限液：150 ml/kg/d 及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d 高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓奶，添加蛋白或MCT） 其他：维生素A 20003000IU/d， 维生素D、E等，矿物质，铁,先天性心脏病,特点 营养不良和生长发育迟缓 对液体量的变化敏感 高代谢状态 体循环缺血 药物的影响 并发症：肺炎，心衰,先天性心脏病,营养支持 监测生长发育状态 液量：不显性失水增加 10-15% 容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d,先天性心脏病,能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC 喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴 其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质,胃食道返流,常见的临床问题 早产儿中发生率更高 可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿猝死综合征等 慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）,胃食道返流,治疗 1.改