溃疡性结肠炎新理论与治疗新进展

1、溃疡性结肠炎新理论及治疗新进展屈颖川摘 要: 了解溃疡性结肠炎（UC）可能的病因及发病机制，临床 表现及实验室检查，根据有关指南确立我们对UC的准 确规范化诊断，探寻有效的治疗方法，指导在临床中的 诊断治疗，增加我们对此病的认识，提高治愈率。关键词：溃疡性结肠炎 诊断 治疗 5-ASA 有益菌 结肠散 溃疡性结肠炎（UC）是一种特发性肠道炎症性疾病（IBD），以慢性，反复复发为其特征。溃疡性结肠炎是结肠粘膜层和粘膜下层连续性炎症，疾病先通常累及直肠，逐渐向全结肠漫延。临床上我们称为慢性结肠炎也称慢性非特异性结肠炎，临床上以腹泻、腹痛、粘液便、脓血便等为主，中医属“肠风”“久痢”“泻泄”范畴，其

2、病程迁延，反复发作，难以治愈。发病呈双峰分布，1530岁为第一发病高峰，6080岁为第二个较低的发病高峰。近年来我国发病率有逐渐上升趋势。病因和发病机制尚未完全明确，目前认为本病是多种因素相互作用的结果，主要包括遗传，感染，环境、肠道菌从和免疫因素等。UC则可能与表达特异黏附分子的大肠杆菌有关，与双链球菌、志贺菌、RNA病毒有关，肠道感染可能是疾病的一种诱发因素，但至今并未发现直接特异性的病原体。目前更关注于肠腔内环境的改变，特别是菌群的改变；有明显的家族聚集性和种族差异，但并非100%单卵双生子均发病，提示非遗传因素也起着重要的作用。脑力劳动者UC明显高于体力劳动者，因此环境因素也起一定作用

3、；我国近年来UC发病率成上升趋势，可能与生活习惯和生活方式改变有关；U C者肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞，巨噬细胞及免疫系统的其他细胞浸润，免疫激活主要限于胃肠道，且处于反应持续状态。 肠道菌群的改变在炎性肠病的发病过程中起了重要的作用，在正常人体内，粘膜的炎症反应处于“可控”的范围内，即肠道粘膜对食物抗原和共生菌群产生有限的免疫反应。当肠腔内菌群紊乱后，处于一种稳定状态肠粘膜屏障减弱，免疫耐受被破坏，引起的异常免疫应答。疾病活动时粪便中乳酸菌、双岐杆菌和大肠杆菌明显减少，而疾病恢复时乳酸菌含量增加，与正常人差别不大。临床表现一般起病缓慢，少数急骤。病情轻重不一。易反复发作，发作的诱因有精神刺

4、激，过度疲劳，饮食失调，继发感染等。腹部症状：血性腹泻是UC最主要的症状，粪中含血、脓和粘液。轻者每日24次，严重者可达1030次，呈血水样；UC常为局于左下腹或下腹部陈发性痉挛性绞痛，疼痛后可有便意，排便后疼痛暂时缓解。餐后腹痛与胃肠反射有关。里急后重,因直肠炎症刺激所致；其它表现 由恶心、呕吐、食欲缺乏等并发症引起的临床表现。全身症状：常有轻度贫血，疾病急性暴发时因大量出血，致严重贫血；急性重症病例有发热伴全身毒血症状，患者可有中等度热或低热，间歇出现，因活动性肠道炎症及组织破坏后毒素吸收引起；因肠道吸收障碍和消耗过多，常引起患者消瘦、贫血、低蛋白血症等表现。年幼患者伴有生长受阻表现。UC

5、轻型者或在缓解期可无阳性体征。重型可有发热、脉速的表现，左下腹或全腹部可有压痛，肠鸣音伴亢进，常触及如硬管状的降结肠或乙状结肠。若出现腹部膨隆、叩诊鼓音，触及腹肌紧张和压痛，伴发热、脱水、心动过速与呕吐，应考虑中毒性巨结肠。直肠指检常有触痛，肛门括约肌痉挛，急性中毒症状较重的患者可松弛，伴有指套染血。内镜检查对本病的诊断具有重要价值，但在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。UC结肠镜中表现：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；黏膜血管模糊、充血、消肿及附有脓性分泌物，呈细颗粒状；病变严重处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；慢性病变见假性息肉，结肠袋变钝或消失。UC活动期时黏膜组织中大量中性粒细胞

6、、嗜酸性粒细胞和慢性炎性细胞浸润，可有隐窝炎和脓肿形成，黏膜中杯状细胞减少，粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期中性粒细胞消失，隐窝结构紊乱，腺上皮和粘膜肌层间隙增宽、潘氏细胞化生。诊断主要包括病史、体格检查、实验室检查、影像学、内镜检查和组织细胞学特征。UC诊断标准 若有典型临床表表现现疑诊UC患者，应按排进一步检查；根据临床表现和结肠镜或钡剂灌肠检查中一项，可拟诊为UC者，若有病理学特征性改变，可以确诊；初发病例临床表现和结肠镜改变均为典型，应密切随访；对结肠镜检查发现的轻度直、乙结肠炎不能等同于UC，需认真检查病因，观察病情变化。UC诊断中应包括疾病类型、病情程度、活动性、病变范

7、围、并发症和肠外表现，以便选择治疗方案，用药途径和评估预后。临床类型 分为初发型、慢性复发型、慢性持续和暴发型。临床病情程度：分为轻度、中度和重度。病变范围分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠炎以及全结肠炎。临床活动性分为活动期和缓解期。并发症有中毒性巨结肠、结肠狭窄和肠梗阻、结肠息肉作结肠癌、及肠外表现。治疗是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。在治疗前，首先对病情进行综合评估，包括病变累积范围、部位，病程的长短、疾病严重程度以及患者的全身情况，根据病情给予个体化、综合化的治疗。原则上应尽早控制疾病的症状，促进缓解，维持治疗，防止复发，防治并发症和撑握手术治疗时机。一般治疗

8、由于慢性疾病常伴有营养不良，一般主张给予高糖、高蛋白、低脂低渣饮食，适当补充叶酸、维生素和维量元素，要素饮食适合家庭内营养，而全肠外营养适用于重症患者及有中毒性巨结肠、肠瘘、短肠综合征等并发症者。营养治疗有利于纠正营养不良，能控制疾病的活动性，延长疾病缓解时间。必要时予以输血。氨基水杨酸类药和肾上腺皮质激素是目前控制UC病最有效的药物。SASP在结肠由细菌分解为5ASA和磺胺。5ASA是治疗的有效成分，作用机制是通过对肠粘膜局部花生四烯酸代谢多个环节进行调节，抑制前列腺素、白三烯的合成，清除氧自由基，抑制免疫反应。由于磺胺的付作用，故5ASA的应用越来越广泛。糖皮质激素适用于需要快速见效或对美

9、沙拉嗪治疗无效者，慢性活动性激素依赖者可用硫唑嘌呤。有大出血、穿孔、中毒巨结肠等内科治疗无效且伴有严重毒血症状者，应行紧急手术治疗。菌群紊乱和微生态治疗，肠道内有些细菌是潜在有害菌，通过产生毒素，引起肠粘膜破坏，以及诱发感染、免疫紊乱和肿瘤发生等。肠道有益菌群则通过自身的定植和代谢，建立有效的屏障，促进营养物质的吸收和有害物质排泄。当肠道内病原菌群异常增生导致疾病时，外源性有益菌，即微生态制剂能促进正常菌的生长，抑制致病或条件致病菌的生长，调整微生态失衡。微生态制剂主要有三类：益生菌、益生元及合生元。益生菌指对宿主有利无害的活菌群和（或）死菌，包括菌体成分及代谢产物制成的生物制品，可以是单一菌

10、株制成，也可以是多种菌的复合制剂。如酵母（食母生）、含乳酸菌的发酵产物（乳酸菌素片）、酪酸梭菌（米雅BM）、地衣芽胞杆菌（整肠生）、粪肠球菌（乳酶生）、枯草杆菌和肠球菌联合制剂（妈咪爱）、长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合制剂（金双岐）等。益生元指一类非消化的物质，可被结肠内正常细菌分解利用，选择性的刺激结肠内有益菌生长，改善肠道功能，它包括果糖、乳果糖、异表芽糖和纤维素、果胶及一些中草药等，双岐因子是最早发现的益生元之一。合生元是益生菌和益生元合并的一类制剂，使调节肠道菌群稳定作用更加持续长久。中医药治疗 笔者采用结肠散、三黄汤与健康教育相结合治疗慢性结肠炎，UC加服5ASA制剂，获

11、得满意效果。方法： 每天用温水局部清洗，后用中药汤液100毫升内含黄连10克。黄柏15克。黄芩15克保留灌肠，每天一次，连用7天。然后服结肠散内含麝香等芳香化湿，补脾，理肝，补肾之中细药。每次一包约1克，310天服药1次，一般5天1次，全部病例服药13次。服药期间原则上停用其他一切有伤肠胃药物。结肠散以晨起空腹服效佳，仅极个别人服药后出现稀水样便，无需治疗，服药间隔稍长时间即可，不影响疗效，嘱病愈后遇肠炎5日不缓解需加服结肠散35次，以巩固疗效。健康教育：树立信心，结肠炎是慢性肠病不是癌，可治可防。做到睡眠充足，起居有时,饮食有节，忌食生冷，酒类，饮料，海鲜及易引起过敏的食物。鼓励多吃富含维生

12、素的食物，粗杂粮，要求多样而富有营养。典型病例 陈X 女，40岁，禹州市小吕乡人。2005年1月10日来诊，以腹痛腹泻二年脓血便三周就诊，查面色萎黄，体重36公斤，T：37.4度，因患上肠炎治疗不及时而致，二年各种药物吃尽，终不见效，或服药即止，停药又发日渐加重，疑是肠癌，加之近三周脓血便，更是心情凝重，在郑医大一附院做纤维肠镜示左半结肠有多处糜烂，距肛门2。02。5厘米处有一典型环状溃疡，直径约2.5厘米，有少量脓胎附着，周围红肿，有分泌物，诊为溃疡性结肠炎。治疗给予中药灌肠，3日即有明显效果，7日已无脓血，后服结肠散13包，治疗顺利，一月后查肠镜示已有瘢痕形成，余未见异常。一年后打电话说无

13、任何症状，饮食正常，精神饱满，整日在田间劳作已无大碍。讨论 结肠炎是一种顽固性肠道疾病，一般药物远期疗效甚差，是医疗界的一大难题，多由感染，精神因素，过食生冷，酒类等有关。正常大便性状成形或半成形，无粘液，脓血，1天不多于3次或3天不少于1次.一般肠炎21天不缓解即为慢性结肠炎，西医以5ASA ，SASP为目前经典药物，但远期疗效不理想，中医治疗有其独特之处，从脾,胃,肝，肾论治每遇良效。结肠炎中医属泻泄范畴，辩证属脾胃虚寒，虚实夹杂，肝失调达等，本疗法理方之中黄连，黄芩，黄柏清热利湿，泻火解毒，保留灌肠集清洁，局部用药，肠道吸收于一体，用药之初部分病例即见良效，有利于病人树立战胜疾病的信心。

14、麝香为外科圣药，在创面上有半渗半长之功，对肠粘膜作用明显，加之其它药物既能补脾，益肾，调肝，又可通调水道，共凑涩肠止泻，分清泌浊之功。笔者从医二十年，总结此治疗方案，效果显著，且服用特别方便，310天1次,使患病日久的病人觉此方有神奇之处，特想治治，增加了病人对医生的依从性，从而使治疗更易成功，此疗法堪称一绝，且费用低廉，值得推广。 附：肠道菌群的功能 (一)生物屏障 肠道是一个机体内环境和外环境相互作用的巨大界面，肠道菌群形成的屏障除了促进消化吸收外，还能有效地将肠道内的细菌和毒素局限于肠腔内，保持机体内环境的稳定，原籍菌如双歧杆菌等通过特异性黏附于人肠上皮细胞受体，与肠粘膜细胞基本融为一体

15、，形成生物膜样屏障，通过定植点位，防止外籍菌的侵入。由于肠道中原籍菌大多是厌氧菌，在与外藉菌营养争夺中占优势，也限制了外藉菌黏附及生长繁殖。 (二)化学屏障 肠道内原籍菌繁殖过程中，通过其代谢发酵产生大量短链脂肪酸，如醋酸、丙酸、丁酸、乳酸等，提供结肠上皮细胞代谢的能量，维持肠道粘膜的完整性；降低肠道内PH和氧化还原电位，促进肠蠕动，抑制和清除外藉菌；产生一些细菌素类活性物质，直接抑制致病菌生长，如大肠杆菌产生的大肠菌素对志贺菌起杀伤作用，乳酸杆菌则能杀伤伤寒杆菌等。 (三)免疫调节 人体内70%的免疫组织存在于肠道，肠道微生物定植刺激宿主建立自限性的体液黏膜免疫。肠道菌群通过细菌本身或细胞壁

16、成分刺激宿主肠壁集合淋巴结对细菌产生免疫应答，淋巴细胞活化将免疫反应传递给整个肠道粘膜，形成sIgA（分泌型IgA）覆盖于整个粘膜表面。sIgA是机体内分泌量最大的免疫球蛋白，能阻止肠腔内致病性微生物在黏膜表面的附着，中和细菌毒素，与补体和溶菌酶起协同杀菌作用。 (四)代谢和营养 肠道细菌促进胆固醇、胆汁酸、胆红素等化合物的肠肝循环，降低胆固醇形成胆汁酸，降低血清胆固醇；参与肠道内蛋白质、肽、氨基酸的代谢，如双歧杆菌利用肠道内氨合成氨基酸和尿素，具有生物固氮能力；促进维生素的合成与吸收，供宿主利用，如维生素K无法从食物中获取，仅靠肠道中大肠杆菌合成，若临床上使用抗生素杀死大肠杆菌后会出现维生素K缺乏；由于双岐杆菌菌体含有矿物质，如锰、锌、