北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范.ppt

1、1,病历书写基本规范,口腔颌面外科 王晓霞,2,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历 （病案）,3,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料 进行归纳分析，整理形成记录 病历书写,4,医疗 教学 科研 管理,病历的使用价值,统计和预防 历史资料 法律法规 医疗保险,5,2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过侵权责任法，内容包括：12章92条 第七章 医疗损害责任 11条,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗 机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定 （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病

2、历资料 （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,6,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,7,如何写好病历,规范书写格式 提高内容质量,2010年新的病历书写规范 （卫医政发201011号）,使用蓝黑、碳素墨水书写 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、

3、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,8,基本要求,9,门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录 为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门诊病案的质量管理，北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册,门诊病历书写,10,格式与书写要求,11,一、封面内容及书写要求,左上角为医疗机构统一标志北京地区医疗 机构门急诊病历手册 患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏） 在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等

4、 见图：,封面内容,12,二、病历记录页内容及书写要求,内容：用横虚线将页面分为20行 包括：医疗机构名称，科室名称， 就诊日期：年、月、日、时、分 见图：,13,二、病历记录页内容及书写要求,书写要求（一） 主诉、现病史、既往史、药物过敏史 特殊情况须记录个人史及家族史 体格检查、辅助检查、初步诊断 处置意见和医师签名,14,主诉：症状(体征)+部位+时间 专业术语，避免诊断名称和化验结果代替症状 诊断：按照国际疾病分类要求，构成诊断的四个基本部分： 病因特点 解剖部位 病理改变 临床表现,15,二、病历记录页内容及书写要求,书写要求（二） 体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P

5、）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“待查”，须在“待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断,16,书写要求（三） 处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案 医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名,二、病历记录页内容及书写要求,17,三、化验检查报告

6、单及粘贴要求,化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴，见图 粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“” 检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘,18,四、复诊病历,复诊与初诊的门诊病历书写要求一 致，可以省略既往史，单纯取药的 门诊病历可省略病史及体格检查,19,五、门诊大病历,20,六、门诊大病历,21,住院病历书写,22,如何写好病历,规范书写格式 提高内容质量,23,病历书写中应注意的时间问题,入院记录在患者入院后24小时内完成 首次病程记录在患

7、者入院后8小时内完成 手术记录在术后24小时内完成,日常病程记录应标明记录时间： 病危患者 随时书写，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情稳定 至少1次/3天 病程记录中的时间均采用24小时制,24,主诉：症状(体征)+部位+时间 现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况 初步诊断：如为多项，应主次分明 医师签名（双签）,入院记录,27,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签） 48小时内完成主治医师首次查房记录 72小时内完成三级查房记录 每周一次副主任以上医师查房记录 每周两次主治医师查房记录,病程记录,28,入院8小

8、时内完成，内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划,首次病程记录,首次病程记录,术前讨论记录,30,31,术前小结,简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况,32,术前小结,33,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来,同意书,35,手术安全核查记录,是指由手术医师、麻醉医师和巡

9、回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,36,37,手术记录内容,手术切口、解剖部位 病灶部位、外观、大小，与周围组织关系 标本去向 清点纱布、器械情况 术中出血量、输液量，引流情况 手术记录24小时内由术者或第一助手完成,39,手术切口分类,40,术后病程记录,术后病程记录要连续记三天 有上级医师查房记录,不超过 48小时 出院前一天要有病程记录， 应有上级医师同意出院的记录 出院小结,41,3.出院

10、带药,交接班记录,交班记录应在交班医师由交班前完成 接班医师应在接班后24小时内完成接班记录 值班医师交接班记录，单独的记录本，由二线医师书写,43,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,44,抢救记录,45,会诊记录,会诊记录应另页书写 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况,46,临床输血技术规范,七章三十八条九个附件 总则、输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血 、血液入库核

11、对贮存、发血 、输血 附件一成分输血指南 附件二自身输血指南 附件三手术及创伤输血指南 附件四内科输血指南 附件五术中控制性低血压技术指南 附件六输血治疗同意书 附件七临床输血申请单 附件八输血记录单 附件九输血不良反应回报单,第一步 输血申请(备血),填写临床输血申请单 填写输血知情同意书 检测输血前九项检测 血常规检测 ABO+Rh(D) 血型检测 向家属及患者交待输血相关内容,主管医生,临床输血病案规范,病程记录中要详细描述输血指征,第二步 决定输血治疗（术中输血） 第三步 输 血 1 主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录 2 患者一旦出现输血不良反应，按流程处理 3 记录不同血液

12、成分输入时间与“输血记录单”时间要符合规范。,临床输血病案规范,第四步 病案记录书写,手术记录 麻醉记录 病程记录 术后病程记录 术中护理记录 术后护理记录 住院病案首页,输血指征 输血成分 输血数量 输血评估 出血数量 相关化验结果,临床输血病案规范,第四步关键点：输血病程记录要完善,输血前评估输血指征 输血中评估输血过程观察 输血后评估输血疗效,开医嘱，未执行 未开医嘱，有收费 有操作，但记录不及时 自费项目协议书未及时签字（三方签字） 外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、报告单，缺项医保中心拒付 院内外会诊单及时回归病历 手术记录单应记录所有收费术式,54,医保患者病历常见问题,55,签 字,上级医师签字 术者医师签字 科主