肠外营养的管理—陈霞飞.ppt

1、肠外营养的管理,中西汇一、精诚利济,胃肠外科二 陈霞飞 2015年9月,肠外营养的适应症与禁忌症,全胃肠外营养的成分及作用,胃肠外营养输注的途径,胃肠外营养患者并发症的观察及护理,4,1,2,3,中西汇一、精诚利济,目录 CONTENTS,何谓营养？,营养 机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程,碳水化合物、脂肪乳剂,电解质及微量元素,热量,必需氨基酸,水、维生素,非必需氨基酸,中西汇一、精诚利济,当前,肠内首选 肠内肠外联合应用,20世纪70 年代,20世纪80 年代,20世纪90 年代,营养支持概念的发展,首选,首选,中西汇一、精诚利济,肠外营养

2、的适应症,胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻 胃肠道吸收面积不足：短肠综合征 肠道广泛炎症性疾病 放疗和大量化疗 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭,中西汇一、精诚利济,4 低钾血症,不适合肠外营养支持的情况,心血管功能障碍、血流动力学不稳定,3 严重心功不全,1 代谢严 重紊乱,6 胃肠道功能正常/部分正常 适合EN,5 终末期肝肾功能衰竭,2,中西汇一、精诚利济,肠外营养的成分,三大营养物质 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质（氨基酸） 其他 水、电解质、维生素、微量元素,中西汇一、精诚利济,碳水化合物,葡萄糖 静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源，浓度5%，10%,中西汇一、精诚利济

3、,可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料 特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织 每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）。,不宜作为单能源 超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖浓度升高，并在肝脏合成为脂肪。 不能提供必需脂肪酸 肺部疾病减量-产生的CO2较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关。,优&缺,中西汇一、精诚利济,胰岛素,应激状态 6-10g葡萄糖： 1单位胰岛素,中西汇一、精诚利济,正常人体无需,糖尿病 4g葡萄糖：1单位胰岛素,脂肪乳,成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的

4、患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。,中西汇一、精诚利济,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%,优&缺,肝内胆汁淤积,血糖，利尿,肝功能,发热，脂肪超载综合征,血脂异常,胰腺炎,呼吸负荷,免疫系统,酸中毒（酮症）缺氧,提供高效能量和必需脂肪酸-亚油酸、亚麻酸,中西汇一、精诚利济,蛋白质（氨基酸）,非主要供能物质提供蛋白质合成底物 肝肾功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克数/6.25） 热氮比（120-150）：1 维持氮平衡,中西汇一、精诚利济,氨基酸,必需氨基酸,条件必需氨基酸,精氨酸、谷氨酰胺 组氨酸、半胱

5、氨酸酪氨酸,亮氨酸、缬氨酸,赖氨酸、色氨酸,苯丙氨酸、蛋氨酸,苏氨酸、异亮氨酸,两种分类,中西汇一、精诚利济,总氮量满足机体需要,必需氨基酸,各种氨基酸的量符合国际 公认模型，EAA44.8%,优质平衡氨基酸,中西汇一、精诚利济,电解质,*注意监测血清电解质须经稀释方可输注,中西汇一、精诚利济,维生素,水溶性：B、C、叶酸、泛酸。 水乐维他9种水溶性 脂溶性：A、E、K、D。 维他利匹特4种脂溶性 配伍禁忌： 不宜与香豆素类抗凝药合用,中西汇一、精诚利济,多种微量元素-安达美 铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁,每天各一支，均应稀释后使用,每天1支,中心静脉营养（超过2周）,LOREM,周围静脉营

6、养（少于2周）,LOREM,中西汇一、精诚利济,胃肠外营养输注的途径,选择何种输注途径,*需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等,中西汇一、精诚利济,相关途径,适应证： 短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsmLH2O者； 中心静脉置管禁忌或不可行者； 导管感染或有脓毒症者。,1.经外周静脉的肠外营养途径（PVC）,中西汇一、精诚利济,经外周静脉的肠外营养途径优缺点,优点： 简便易行，可避免中心静 脉置管相关并发症（机械 、感染），且容易早期发 现静脉炎的发生。,缺点: 输液渗透压不能过高， 需反复穿刺，易发生静 脉

7、炎。故不宜长期使用。,中西汇一、精诚利济,2.经中心静脉的肠外营养途径（CV）,置管途径： 经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 适应证： 肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。 优缺点： 经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置 管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。 经外周静脉至中心静脉置管,相关途径,中西汇一、精诚利济,3.（PICC）经外周穿刺置入中心静脉导管 置管途径：贵要静脉、经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉 适应证： 肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者

8、。 优缺点： 贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径 为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,中西汇一、精诚利济,小贴士,1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中； 2、再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中； 3、将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内； 4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中， 5、最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合； 6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用室温较高，则将脂肪乳单独输入，以免变质，同时避免将电解质直接加入脂肪乳剂中，防止发生

9、沉淀。,营养液配置的顺序,中西汇一、精诚利济,并发症的观察及护理,穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染,空气栓塞 气胸、血胸 血气胸,高血糖 低血糖 体液紊乱,中西汇一、精诚利济,感染性并发症,（1）导管系统感染： 置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血 症状、体征： 导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热,感染：包括导管系统以及营养液的污染,中西汇一、精诚利济,肠外营养输液系统的污染 若将这种营养液输入人体则将会发生败血症。经物液管道物血、血浆,

10、 从物液系统取血, 加药等增加了营养液污染的机会, 此时一旦细菌俊入容易形成化脓性血栓性静脉炎, 成为败血症的来源。,感染性并发症,在配制营养液操作过程中的污染,（2）营养液的污染,中西汇一、精诚利济,每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除,严格无菌操作，TPN的配置，中心静脉的输液,如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导

11、管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素,M1,M2,M4,M3,感染性并发症的处理,中西汇一、精诚利济,机械性并发症,气胸（最常见）： 当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时 应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观察。 空气栓塞（最严重）： 可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。,气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。,中西汇一、精诚利济,

12、代谢性并发症,高血糖 高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖,1、注意输注速度，在最初的24-48h，输注速度逐渐加快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。 过快 导致扩容及高血糖、多尿及尿糖； 过慢 导致低血糖，因为胰岛细胞不能相应的调整血糖水平，定时巡视，观察输注速度。 2、每4-6h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在100-150mg/dl.,中西汇一、精诚利济,低血糖的观察及处理, 低血糖： 撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少。,中西汇一、精诚利济,代谢性并发症, 高渗性非酮性昏迷 低血磷症： 严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(