中风历节病脉证并治.ppt

1、二病的概念： 中风：以口眼歪斜，半身不遂，言语不利甚或突然倒仆昏不识人为主要临床表现。其病机为正气不足，偶感外邪诱发致病。 历节：以骨节疼痛遍历关节，痛势剧烈，日久可致骨节变形为主要临床表现。病因病机以肝肾气血不足，感受风寒湿邪，痹阻经脉而致。,概 述,中风之病，因发病骤然，病情变化多端，与自然界中的风善行多变相似，故古人比类为中风。关于中风病的病因学说，历代医家认识颇不一致。 汉唐以前，认为系气血不足，感受风邪引起。强调外因。 多以外风立论。 金元时期，多认为是正气不足痰火上攻上蒙清窍。强调内因。 多以内风立论。 明代，医家提出： 真中外风所致 类中内风所致 合篇意义： 1）、范围：皆属广义

2、风病范畴。 2）、病机：内虚邪中，内外合邪的病机特点。（联系湿痹之候） 3）、主证：肢体经脉证状。,概述,1、素问生气通天论“阳气者,大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。” 素问通评虚实论“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。” 、张仲景金匮要略中风历节病脉证并治首创中风的病名及临证分类法，“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入 于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。” 、“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭。唐宋以前：认为“正虚邪中”以外风立论。唐宋以后：以“内风”立论。金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热

3、” 王 履：“真中风”、“类中风” 明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创立补阳还五汤治疗偏瘫。晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充犯脑。,中风沿革,第1条,夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。,半身不遂：指病人的左侧或右侧肢体不能随意运动。痹：痹者，闭也，指风寒湿侵犯人体，使经络气血闭阻不通，出现关节肌肉疼痛，肢体活动不利的病症。,名词,提要：本条论述了中风的脉症以及与痹证的鉴别。,讲 解,1中风的主要临床表现： 半身不遂风邪闭阻经脉，气血瘀阻，肢

4、体筋 脉拘急或弛缓不用。 2中风的病因病机：气血不足，外邪诱发。（以脉论理） 脉微：正气不足，气血虚弱 脉数：感受风邪，病邪有余 3中风与痹症的鉴别： 中风主证：半身不遂，不疼。 痹证主证：但臂不遂，疼痛。,讲 解,中风与痹证鉴别表 病名 病因病机 临床表现 中风 气血不足，外邪诱发 半身不遂，口角斜 由经络而入于脏腑（正虚 甚则神志不清，脉微而数 为主） 痹证 风寒湿杂至， 但臂不遂，关节肌肉疼痛 留着于肌肉或筋骨之间 神志清楚，脉涩 （邪实为主）,鉴别诊断，保证辨病与辨证的正确，是张仲景诊治疾病重要特色之一。本条指出半身不遂属于中风，反之仅局限于某关节肌肉疼痛、活动不利的，则为痹证。同时以

5、强调四诊合参才能保证辨病与辨证的准确性，故原文又指出中风的脉象是脉微数。,【辨治要领与思路】,第2条,寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎。,贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外邪； 泻，外出，此句意为外邪侵入人体 后留滞不出。僻不遂：即口眼（角）歪斜，不能随意运动。肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。即重不胜：肢体重滞不易举动。,名词,本条论述了中风病的病机以及在络、 经、腑、脏的不同见症。,提要,讲 解,1以脉论理

6、，继续论述中风的病因病机： “寸口脉浮而紧” 浮气血亏虚，非指表证 寸口脉 寒虚（邪正）相搏， 紧风寒侵袭 邪在皮肤 -在皮肤即为邪在浅表。 “络脉空虚，贼邪不泻”气血不足，邪气随虚处停留而正气又无力驱邪外出，所以引起络脉地气血瘀滞。以致筋脉肌肉失养，废而不用。突出的反映了“正虚邪遏”是中风的基本病机。,讲 解,邪气反缓受邪的一侧，因络脉气血瘀滞，肌肉 筋脉失去濡养，故现弛缓状态； 正气即急相反无病的一侧血气运行正 常，筋 脉肌肉能发挥正常作用，因此相对的紧张拘急； 正气引邪，僻不遂缓者为急者所牵引，于是 出现 口眼斜。 故中风口眼斜，向左者病反在右；向右者，病反在左。,2半身不遂机理：,目的

7、： 以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。,中风的四种分型,辨清病位对于保证辨证与治疗的准确以及推断预后有重要的作用。其实中风之后，邪入脏腑，引起脏腑功能紊乱，很难区别在何脏腑，故后世临床皆以闭证脱证来辨治。,【辨治要领与思路】,第4条,寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋， 沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水 伤心，历节黄汗出，故曰历节。,名词,如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水 湿伤及血脉。 黄汗：指历节病的关节疼痛处汗出色黄， 故曰“历节黄汗出”。此与黄汗病 的汗出色黄，遍及全身者不同。,本条论述肝肾不足，水湿内侵是历节病的一种成因。,提要,讲 解,1、病因： 内因：寸口脉 沉主骨病

8、肾亏 弱主筋病肝虚 肝肾精血亏虚，精血不能充养筋骨。 外因： 汗出腠理开，卫气不固 入水中寒水之邪内侵 此处“汗出入水中”仅是举例说明而已，其它如居住潮湿，淋雨受寒，长 期从事水中作业等均可致水湿内侵，为病之标。 2、病机：肝肾先虚，水湿内侵，郁为湿热，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关 节，影响气血运行。 3、症状：周身关节疼痛，痛处肿大，溢出黄汗。,本条的主要精神，在于说明历节病的病机，即肝肾先虚为病之本，寒湿外侵为病之标。其病虽留注筋骨，实与其所合之脏关系密切，临证施治时，不可舍本求末。,【辨治要领与思路】,由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之

9、变化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。,临床应用,第6、7条,原文（6）少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 【提要】论述阴血不足，外受风邪是历节病的成因之一。 原文（7）盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 【提要】论述气虚湿盛，酒后汗出当风是历节病另一成因 以上三条皆论及历节病的成因，虽各有所偏，但归纳起来，则里虚不足（包括肝肾精血亏虚及气虚）为内因，风寒湿侵袭为外因，汗出腠理开泄则为风寒湿侵袭创造了条件。,第8条,诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。,名

10、词,身体魁羸:形容关节肿大，身体瘦弱。(尪 ) 脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木 不仁，似乎和身体脱离一样。,本条论述风湿痹阻关节，渐次化 热伤阴的风湿历节的证治。,提要,讲 解,1主证： 诸肢节疼痛呈走串性，自觉关节发热。 身体魁羸，脚肿如脱风湿化热伤阴，流注下焦。 2兼证： 头眩短气风湿上犯。 温温欲吐湿阻中焦。 脚肿如脱湿热下注。 补充：发热 3病机：风湿痹阻于关节，渐次化热伤阴。 4治法：祛风除湿，温经散寒，佐以滋阴清热 5方药：桂枝芍药知母汤,讲 解,附子 通阳宣痹，温经散寒 桂枝 麻黄 祛风而温散表湿 防风 白术 助阳除湿 附子 芍药 益阴清热 知母 甘草 和胃调中 生姜 止呕,本

11、证的辨证要点为身体消瘦，关节疼痛、肿 大或变形等。 本证病程日久，本虚标实，桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用。因此临床上应根据证候的复杂情况或扶正祛邪同用或寒温药物并投。,【辨治要领与思路】,第10条,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。,名词,瞑眩反应：服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚 至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、 呼吸、神志等方面无大的变化，则 为瞑眩反应，是有效之征。 中毒反应：如服药后见到呼吸急促、心跳加快、 脉搏有间歇等现象，甚至神志昏迷， 则为中毒反应。,本条论述寒湿历节病的证治。,提要,讲 解,1主证： 关节疼痛，剧烈，不可屈伸。 自觉关节畏冷，喜暖。 2病机：寒湿之邪痹阻

12、关节，气血运行阻滞。 3治则：温经散寒，除湿止痛 4方药：乌头汤 麻黄散寒达表，发汗宣痹 乌头温经散寒止痛。 芍药缓急止痛 甘草利关节屈伸 黄芪固表除湿，助麻黄通阳 诸药合用能使风寒湿邪微汗而解。,本证的辨证要点为关节疼痛剧烈 , 痛不可触 , 关节不可屈伸。 乌头汤用治寒湿历节 , 故重用川乌 , 配以麻黄 , 温经散寒化湿止痛是其要点。 注意药物配伍和煎煮方法以减轻药物毒副作用是张仲景重要论治思想之一。该方配以芍药、甘草 , 并用蜜煎乌头 , 旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副反应。乌头有毒，白蜜甘缓，能解乌头之毒，故二药同煎，使邪去而不伤正。临证时万一出现有口唇肢体麻木，或头晕目眩，呕吐腹泻，此时见脉搏间歇，呼吸急促，心跳加快，甚至神志昏迷者，为中毒现象，当用药解救。相反若无心跳、呼吸、脉搏的异常改变，只有头晕，肢体发麻者，可能是药物的“瞑眩” 现象。,【辨治要领与思路】,医案举例,梁盛南先生，港商也，乃子章成，年甫十五，因得脚气症返自香港，四肢瘫痪，医辈齐集纷无定见患者面色青白，气逆上喘，脚部胫骨疼痛，麻木不仁，脉细小而浮，重按无力，此乃白虎历节重症，金匮以乌头