心电图危急值识别

1、心电图危急值识别,主讲人：吴宝红,心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。,一、心脏停搏,心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。 临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（心脏不

2、能搏血）；（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图13）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无 P-QRS-T 波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。,二、急性心肌缺血、损伤、梗死,1、急性心肌缺血心电图特征 急性心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型、下垂型及 J 点型压低，ST 段压低0.10 mv，持续时间1 min以上，ST 段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST 段压低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图 4）,2、急性心肌损伤心

3、电图特征 急性心肌损伤心电图主要表现为 ST 段抬高及 T 波高尖（图5）。,ST段改变常具有以下特点:有动态变化；能定位诊断；有对应性改变；在慢性冠状动脉供血不足的基础上发生急性心肌缺血时，ST-T改变的程度加重。,3、急性心肌梗死心电图特征 心电图特征：（1）宽而深的Q波，Q波R/4、0.04 s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图 6）。,心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性Q波形成，ST段呈弓背型抬高，

4、T波对称性倒置。（3）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。（4）陈旧期：急性心肌梗死发生36个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双向、倒置。 急性无Q波型心肌梗死曾称为“非透壁性”心肌梗死，心电图主要表现为ST-T改变，但始终不出现异常Q波，ST段改变视梗死部位的不同有抬高和下移两种，其中以后者多见，因此急性无Q波型心肌梗死基本等同于非ST段抬高型心肌梗死。有人提出上述ST-T改变持续24小时以上时，才考虑急性无Q波型心肌梗死的诊断。 酷似心肌梗死的心电图表现:心肌炎：ST-T变化累及的导联较广泛而非与冠状动脉支配区相一致的导联，且常

5、伴有传导系统异常；心包炎、肺栓塞心电图变化仅局限于右心导联，很少波及V5V6导联，且常伴有S1QT，电轴右偏 ，右束支阻滞；,心肌梗死定位： 以病理性Q波出现的导联或 ST 段抬高的导联定位。（1）高侧壁：、aVL 导联；（2）下壁：、aVF 导联；（3）间隔部：V1、V2导联；（4）前壁：V3、V4导联；（5）前间壁：V1、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5 导联；（7）外侧壁：V5、V6 导联；（8）前外侧壁：V3、V4、V5、V6 导联；（9）侧壁：V5、V6、aVL 导联；（10）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联；（11）正后壁：V7、V8、V9导联。

6、以往认为额面导联中的aVR导联对急性心肌梗死的定位诊断意义不打，但最近的研究表明，aVR导联在急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，主要观点有：前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段太高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧；下壁或前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联ST段下移，提示梗死面积大，预后不良；心绞痛发作时，如果、V4V6导联ST段下移伴有aVR导联ST段抬高，则提示左主干病变。,三、致命性心律失常,1、心室扑动、颤动 心室扑动（ven-tricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏

7、无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。 室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T 波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率 150250 次/min。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T 波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率 25O5OO 次/min,2、室性心动过速 室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动

8、过速。 心电图特征：（1）3个或以上的室性早搏连续出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时限 0.12 s，ST-T方向与 QRS 波群主波方向相反；（3）心室率通常为100250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。 室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图 810）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方向呈交替变换者称双向性室速

9、。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达 5O% 以上，所以必须及时诊断，及时处理,3、多源性、RonT型室性早搏 多源性室性早搏 由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者,4、频发室性早搏并Q-T间期延长 各种疾病或药物均可引起 Q-T 间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把 Q-T 间期延长看成危险的预后指标之一。然而， Q-T 间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有 Q-T 间期延长同时

10、伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。 Q-T 间期延长的主要病因有原发性 Q-T 间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长 Q-T 间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约 310 个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP 发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现

11、为Q-T或Q-U间期延长，T 波宽大切迹，U 波高大，可与 T 波融合在一起。TdP 常出现于长 R-R 周期之后，由 RonT 现象室性早搏所诱发（见图 16、17）,5、预激伴快速心房颤动 预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动 f 波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若 R-R 间期 0.25 s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（200 次/min），QRS 波群可呈完全、部分预激或室上性,6、心室率180 次/min 的心动过速 心室率180 次/min 时多为阵发性室上性心

12、动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。 临床表现：（1）心率快，多在160220次/min，节律规则。（2）心悸或胸内有强烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难。（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图 2022）。,7

13、、二度型及高度、三度房室阻滞 二度型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。 高度房室阻滞是指房室传导比例超过2: 1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P 波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似,8、心室率45 次/min 的心动过缓 心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为 60100 次/mi

14、n，如果超过 100 次/min 称为窦性心动过速，低于 60 次/min 称为窦性心动过缓。患者心率下降到 45 次/min 以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图 25）,9、2 s的心室停搏 2 s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于 2 s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过 3 s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死（见图 26、27）,10、严重高钾血症心电图改变 血钾浓度参考范围为 3.55.5 mmol/L，血钾浓度 5.5 mmol/L，称为高血钾症。心电图特征：（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；（4）各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动（见图