晶体囊结构变异与人工晶体位置异常1

1、晶体囊结构变异与人工晶状体位置异常,知之甚少，许多问题尚待解决 1. 后发障、ACO、PCO 2. 晶体囊融合、皱缩、完全缩窄 3. 悬韧带自发性崩解，断裂 4. 晶体囊结构变异、受损 5. IOL与晶体囊膜或葡萄膜生物相容性 6. IOL轴位变化（前、后移位）动态变化 7. 人工晶体最终位置(Effective Lens Position) 8. IOL偏心、倾斜、夹持、移位、半脱位、全脱位 9. 可调/多焦点IOL,一、正常晶体囊结构解剖和生理。 二、晶体囊结构术后变化。（植入人工晶体后） 三、囊袋内人工晶体轴位变化。 四、囊袋内人工晶体轻度偏心、倾斜。 五、囊袋内人工晶体重度移位和脱位。

2、,一、正常晶体囊结构解剖和生理,晶体囊结构 图1、2 横径 910mm 前后径 3.54.05.0mm (新生儿)(50岁)(90岁) 7.0mm 2.5mm （膨胀期） （过熟期）,晶体囊膜： 一层透明胶原弹性膜 （人体最厚的基底膜） 胎生期：由LECS分泌而生,尸体眼和活体观察,Ohmi, Apple （61尸体眼） 横径 9.60.39mm “虚脱”囊袋9.510.5mm （去核和皮质） 梁浩：（102尸体眼） 1941岁 横径 9.610.37mm 空囊 10.510.31mm 国外资料（男）10.3210.80mm（年龄较大）,植入IOL后囊袋变化,Miyake：活体观察 潭少健：

3、植入一体式IOL（11.00mm）：圆形无张力线 一体式IOL（12.00mm）：牵拉呈椭圆形 （11.29.2mm） 一体式IOL（12.75mm）：张力线明显 一体式IOL（13.50mm）：张力线更明显二袢与睫状突接触,晶 状 体 悬 韧 带,附着点： 1、锯齿缘前囊膜（2.02.5mm） 2、睫体平部赤道部 3、睫状突后囊膜（1.01.5mm）,中央6mm无悬韧带区,特点：1、富弹性 2、可伸展（2倍而不断） 3、松弛、断裂 （外伤、高度近视、老年、假性囊剥脱征）,晶状体上皮细胞（LECS）,1、LECS-A 前囊中央区、单层扁平上皮细胞静止、不分裂、 呈增殖分化、纤维样增生、形成AC

4、O 2、LECS-E 赤道弓、单层柱状上皮细胞、活跃、可迁移、 增殖 （1）形成Soemmering环（PCO前体） （2）形成PCO（珍珠样混浊） （纤维化）,二、晶体囊结构术后变化 CCCC与晶体囊结构,标准（Gimbel）：1、中央、连续、环形、闭合。 2、5.05.5mm。 3、小于Optic 0.5mm完整遮盖。 优点：1、完整、对称、稳定。 2、抗张力、抗高眼压。 （前囊口牵拉扩大60%不撕裂，面积增加109360%边缘扩张1.6倍，直径 增大5倍才撕裂）（后囊破裂的眼压临界值5910mmhg） 厚：前囊1015um 薄：后囊34um 3、囊袋内IOL稳定、持久。 囊结构异常：囊环

5、受损、放射状撕裂、过小、过大、偏位、 悬韧带断裂、后囊膜破裂、赤道部囊膜囊皱 缩过度等都可能引起IOL位置异常。,植入IOL后晶体囊结构变化,一、囊袋塌陷、皱缩 二、撕囊口缩小、边缘呈白色环形增殖膜(Soemmering环) 三、残留前囊膜周边呈灰白色混浊 四、后囊膜混浊、纤维化+Elsching珍珠 五、前囊周边、后囊、人工晶体相互粘贴 （a）IOL与前囊环完全夹持（囊环边缘完全贴附于后囊膜） （b）IOL与前囊环部分夹持（囊环边缘部分处于Optic面，部分 贴附于后囊膜） （c）IOL与前囊环无夹持（囊环边缘完全贴附于Optic）,囊袋直径、囊环直径变化,Tehrai M：应用Koch囊袋

6、测量环 （此Morch、CTR回弹力小、准确） 活体测量,术后3月囊袋皱缩趋于稳定,14.8%,15%,垂直：4.470.51,9.010.74,术后6月,水平：4.460.58,9.070.78,术后3月,垂直：5.200.45,水平：5.120.51,10.530.39,术中,CCC直径（mm）,囊袋直径（mm）,晶状体囊结构变化与IOL位置的改变,（囊袋及囊环边缘纤维化）,向心力,离心力,人工晶体,(悬韧带),(材质、设计),三、囊袋人工晶体轴位变化ELP（Effective Lens Position ）人工晶体最终位置,难点：屈光偏差 1、IOL计算公式 2、精确生物学测量技术 3、

7、精细手术 4、手术源性散光 1、IOL偏心、倾斜 2040% 2、IOL轴位变化 3、ELP（Optic最终位置） ELP=ACD+虹膜面至IOL距离。 术者 S. 误差1单位S因素=1mmACD=1.5D误差,1、 融合 囊袋 IOL轴性移位 皱缩、机化 2、报告各异：ACD变浅或加深 ACD变化720um/1.0D 前移近视 后移远视 3、解释 2040%屈光预测误差 4、Haptic：夹角（6，10） Optic：边缘直角/圆角 IOL轴位变化 5、近视/囊袋大ACD变化小 （轴长25.8mm；ACD：89um/0.08D） 远视/囊袋小ACD变化大 （轴长21.0mm；ACD：375u

8、m/0.76D） 6、IOL轴位变化与囊袋皱缩相一致,袢设计作用边缘设计,1、边缘设计 2、Optic材质 3、Haptic材质设计 4、夹角,影响IOL轴位变化的因素,第一阶段 17天 囊袋溶合过程：前后囊膜向心性接触，前囊环复盖Optic 周边部（边缘） 特点：导致IOL轻度前移，边缘直、圆角差异不大,第二阶段：1周3月 囊袋皱缩、变白：LECS与Optic接触导致LECS启动 肌纤维胚芽转移、分化过程，产生整个囊袋皱缩、发白 （Myofibroblast Transdifferentiation） 此种改变引起IOL显著的轴性后移 特点：1、显著后移 2、边缘直角更显著,Haptic：

9、（1）材质：聚丙烯、亲水、疏水、PMMA；（2）总长、 形态（丁袢、C袢）；（3）位置与囊袋匹配程度；（4）夹角。 囊袋大小、皱缩程度不一、IOL缺乏个性化设计 （5）记忆性 研究证明: (AR40三体式) 当CBDIOL， Haptic受到囊袋赤 道挤压到10.00mm，Haptic支撑力降低50%以上， 以及总直径变小；夹角变化都可能引起IOL位置 异常和轴位改变。 一般经验：1、固定性：硬袢软袢；2、居中性：一体PMMA 一体软袢；3、偏心性：三体PMMA一体PMMA。 现在发现：一体丙烯酸IOL压缩力三体丙烯酸1/7；注水易 摇晃、摆动，但稳定性、居中性非常良好；无夹 角、较少轴位变化

10、；一体开放软袢、受压力大大 小于其他I0L。,YAG激光术后IOL轴位的变化,Findl. O Drexler.W （1999） （1）一体PMMA IOL（无夹角） 三种IOL （2）三体折叠IOL （夹角） （3）一体平Haptic （无夹角） 发现：(1)ACD加深 平均25微米(955微米（IOL后退) (2)一体平Haptic 一体PMMA IOL 三体折叠 IOL (3)ACD加深与YAG激光孔大小密切相关 (4)极少数病例，YAG激光术后出现囊袋结构极度异常， 后囊放射状裂开导致IOL偏心、倾斜或半脱位甚至全脱位。,四、囊袋内人工晶体偏心和倾斜,晶体囊皱缩与人工晶体偏心和倾斜 I

11、OL居中性0.1mm 倾斜度57 可调、多焦IOL Tecnis IOL（非球面IOL） 临床症状：散光、眩光、反射光、光晕、虚影等 （一）IOL自身影响因素 1、植入方式、技术、熟练程度。 2、（1）Optic材质。 生物相密性：囊膜相容性葡萄膜相容性 （LECS增生、IOL表面吸附、囊膜混浊、皱缩程度） ACO程度：（主要影响因素与PCO相比较） 水凝胶硅胶PMMA=疏水亲水（丙烯酸） （2）Optie边缘设计。（3）Optic（圆角直角）大小,（二）晶体囊袋因素,撕囊环大小、居中性（位置）,囊袋不对称收缩与IOL偏心和倾斜 IOL瞳孔夹持IOL囊袋夹持 （ECCE） （Phaco） 理想

12、CCCC 直径5.05.5mm 中央略小于Optic 注意： （1）部分夹持者：囊袋张力不均衡，前囊膜纤维化 不对称收缩。IOL Optic向张力较小的方向移位、偏心或 倾斜。,（2）完全夹持：前、后囊膜相贴，前囊下LECS移 行距离缩短PCO加快。 （3）完全包埋（无夹持） （a）Optic与前、后囊粘连，阻止前囊LECS后移。 （b）Optic直角边缘，阻止LECS后移 PCO Sacu.S：不同材质丙烯酸、硅胶（直角边缘） ACO明显纤维化缩窄包埋明显 PCO 前囊抛光 ACO纤维化 缩窄包埋 PCO LECS丘状堆积后环堤坎,(CCS) Capsular Contraction Syn

13、drome,晶体囊缩窄症（ACO极端缩窄） 向心力：RP. DM. 离心力：囊剥脱征、高度近视、老年葡萄膜炎、睫状体 炎、肌营养不良 极端病例：ACO完全、广泛、闭锁 UBM：前囊纤维环向中央皱缩、前移、IOL移位（如悬韧带正 常）睫状体受牵引、房水分泌 眼压(可伴睫状体、 脉络膜、视网膜脱离) 研究发现: 老年病人、DM.RP. 假性囊剥脱征、高度近视、葡 萄膜炎、肌营养不良等病例中BAB功能失衡,Kato.S发现:(前节分析系统房水闪烁),年龄9月后房水闪烁，BAB失衡是ACO缩窄的主要原因,上述病例 血房水屏障功能失衡，通透性（BAB）,多项回归分析,五、囊袋内人工晶体重度移位和脱位,稳

14、定性 (囊袋内IOL),IOL总长度（12.013.5mm） IOL襻: （1）材质 （2）形态设计 （3）记忆性 （4）完整性（损坏） 晶体囊结构：(10.3210.80mm) （1）大小、匹配性 （2）完整性、对称性 （3）CCC直径、大小、位置 （4）悬韧带,囊袋内人工晶体重度移、脱位 分类：早期移、脱位：术后数天/数周 术中晶体囊结构受损、后囊破、悬韧 带断裂、IOL因素或植入不当。,晚期移、脱位：术后数月/数年 晶体囊结构、悬韧带异常变化。,向心力 囊袋纤维化收缩,离心力 悬韧带 （薄弱、松展、断裂）,平衡,失衡,不对称囊袋牵拉、收缩、挛缩,IOL偏位、倾斜,晚期囊袋内IOL移、脱位

15、 发病概况和特点： 1、发生率0.2%3.0%（复杂性白内障）， 逐年增多趋势。 2、20%白内障医师碰到此并发症 （2001年美国眼科年会） 3、大部分发生于4、5月18年。 4、自发性、大部分无外伤史 5、CTR能改善，但不能杜绝此并发症。,病因分析：(国外文献) 假性囊剥脱征（PEX） 过熟期白内障(Mature Cataract) 葡萄膜炎（Uveitis） 高度近视(High Myopia) Marfans Syndrome 外伤、玻切手术史 视网膜色素变性（RP） 晶体囊缩窄征（ CCS ） 激光术后（YAG）,Gross.JG. 25例 （美国） 11眼（44%）假性囊剥脱征 （

16、PEX） 4眼 （16%） 葡萄膜炎 （Uveitis） 4眼 （16%） 外伤 （Trauma） 6眼 （24%） 原因不明,Seo M-S. 23例 （韩国） 4例（17%）过熟白内障 （MATURE CATARACT） 2例（8.7%）Marfans征 2例（8.7%）YAG术后 15例（65.2%）外伤 （TRAUMA）,Watkow T. 37例 （美国） 5例（13.5%）囊皱缩不对称 4例（10.8%）葡萄膜炎、后粘 3例（8.1%） 后囊膜破裂 9例（24.3%）悬韧带断裂 3例（8.1%） 广泛后发障 9例（24.3%）其中8例聚丙烯 袢严重变形 4例（10.8%）悬韧带缺陷

17、,Gimbel H.V（2005年） 综合文献分析72眼 发现：（1）其中8例双眼发病 RP 2例，PEX 3例，Uveitis 2例， Gyrate Atrophy 1例 （2）PEX 37眼（75%） （3）YAG激光史19眼,本院31例囊袋内人工晶体（19952005年） 重度移、脱位原因分析 早期20例,晚期移、脱位（11例）,原因分析： 5例（16.1%）晶状体后囊膜大部分破 损。波及赤道部，IOL 半脱位于玻体前端。 9例（29.0%） 鼻、颞下方后囊破裂 IOL下袢滑入破口， 下移位（SUNSET）,1例（3.2%）晶体囊上方赤道小破口，IOL 上袢插入破口，向上移位 （SUNR

18、AISE） 2例（6.5%）晶体前囊放射状撕裂，IOL部 分脱入前房（浅前房）,2例（6.5%）超高度近视，晶体囊直径大， 12.00mm/IOL与囊袋不区配， 下移，改13.5mm/IOL稳定 1例（3.2%）囊袋结构正常，IOL一袢严重 变形。,晚期移、脱位（11例） 2例（6.5%）上方或赤道后囊破，IOL 上翻，脱入玻璃体（全 脱位） YAG激光后引起放射状 撕裂、伤口扩大 2例（6.5%）悬韧带断裂伴玻璃体嵌 顿、IOL侧移（外伤史）,6例（19.4%）囊缩窄征（CCS），前囊膜 收缩不匀 IOL移位或伴倾斜或拱曲。 （硬性IOL）（软性IOL） IOL/CCC位置、方式 血房水屏障受损 向心力/离心力失衡 AC