特发性血小板减少性紫癜ITP教学.ppt

1、2020/9/24,鼓楼医院,1,特发性血小板减少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,欧阳建 南京大学医学院 附属鼓楼医院血液科,2020/9/24,鼓楼医院,2,2020/9/24,鼓楼医院,3,血小板疾病概述,血小板量的异常 血小板数量 减少 血小板数量增多 血小板质的异常 血小板功能缺陷,2020/9/24,鼓楼医院,4,血小板疾病概述,血小板功能缺陷: 先天性: 黏附功能 巨大血小板综合症 聚集功能 血小板无力症 释放功能 贮存池病 血小板3因子活性异常,2020/9/24,鼓楼医院,5,血小板疾病概述,血小板功能缺陷: 获得性: 尿

2、毒症 骨髓增生性疾病 肝病 药物 ITP,2020/9/24,鼓楼医院,6,血小板疾病概述,血小板量的异常 血小板增多症: 原发性: 特发性血小板增多症 骨髓增殖性疾病 继发性: 感染及炎症 手术、外伤、脾切除 贫血：IDA、AIHA、大出血 恶性肿瘤、药物、生理因素,2020/9/24,鼓楼医院,7,血小板疾病概述,血小板量的异常 血小板减少症: 先天性: 获得性：ITP、CAA、PNH、 MDS、药物性、 巨幼细胞贫血、骨髓转移Ca、白血 病、 SLE、脾亢等,2020/9/24,鼓楼医院,8,血小板疾病概述,血小板减少的原因 1、假性血小板减少 2、生成不足 3、破坏过多 4、分布异常,

3、2020/9/24,鼓楼医院,9,特发性血小板减少性紫癜Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,2020/9/24,鼓楼医院,10,Nomenclature difficulties?,ITP:Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Immune Thrombocytopenic Purpura ATP: Autoimmune Thrombocytopenic Purpura - (adenosine triphosphate - oops) AITP: AutoImmune Thrombocytopenic Purpu

4、ra IATP Idiopathic AutoImmune Thrombocytopenic Purpura,2020/9/24,鼓楼医院,11,ITP-概述,临床最常见的血小板减少性疾病 特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜； 骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。 临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同 人群发病率万，女：男：,2020/9/24,鼓楼医院,12,慢性ITP（病因）,多数病因不清 感染可诱发或加重症状 HLA-DRW2阳性者易发,2020/9/24,鼓楼医院,13,慢性ITP（发病机制）,1、血小板相关抗体（PAIgG） Harringt

5、on 等1951年证实：27例ITP患者的血浆输给正常志愿者，16例PC减少。 PC小于50109/L时，90%的患者PAIgG升高 70%患者为IgG，亦可为IgA、IgM、PAC3、 PAC4,2020/9/24,鼓楼医院,14,慢性ITP （发病机制）,2、抗血小板抗体相应的靶抗原 抗GPb 20.7% 抗GPa 12.8% 抗GPb/a 32.2% 抗GPb5.4%,2020/9/24,鼓楼医院,15,慢性ITP （发病机制）,3、血小板抗体产生的部位： 脾脏、骨髓、淋巴组织 4、血小板破坏的场所： 条件：抗原、抗体、巨噬细胞、时间 脾脏、骨髓、肝脏 5、雌激素的作用 6、巨核细胞的改

6、变,2020/9/24,鼓楼医院,16,AITP: Cytokines,Chronic,IL2,IL4,IL6,IL10,IFN-,IL15,IL1,M-CSF,GM-CSF,MIF,TNF-,sIL2R,TGF-,2020/9/24,鼓楼医院,17,AITP: Cytokines,表2 ITP和对照组PBMC分泌的细胞因子水平（pg/ml） 组别 IL-2 TNF- IFN- IL-4I L-10 对照组 10.094.98 2822.451839.81 323.85241.43 8.212.72 8.305.086 ITP组 5.260.88* 1255.96784.31* 38.3034

7、.17* 6.360.97* 5.951.83 注：与对照组比较，*0.01P0.05, *P0.01 温艳婷 2003,2020/9/24,鼓楼医院,18,Although the immuopathogenesis of chronic autoimmune thrombocytopenic pupura is autoantibody mediated, it is a primarily a T cell-initiated disorder.,2020/9/24,鼓楼医院,19,The Immune Response:,CD8 T cell,CD4 T cell,B cell,APC

8、,IgG,Antigen Presenation,Help,Help,Cytokines,Plt.,2020/9/24,鼓楼医院,20,T Cell Characteristics:,CD4+ T cells CD8+ T cells. Trend toward Th1 activation. primarily react with GPIIbIIIa. Adherent cell (APC) dependent.,2020/9/24,鼓楼医院,21,CD4 T cell cytokine effects:,Th1,Th2,Th0,CMI DTH C-fix. Ab,IgE C-nonfix

9、 Ab,IL2,IL4,IL12, IL13, IFN,IL2,IFN,IL4,IL13,IL12,IL4,2020/9/24,鼓楼医院,22,AITP: T细胞亚群,表2 正常组与ITP组Th1,Th2亚群的测定结果 组别 例数 Th1细胞 Th2细胞 正常成人 6 11.601.61 0.230.25 ITP患者 10 6.183.79* 0.470.37 毛凉2003,2020/9/24,鼓楼医院,23,AITP: T细胞亚群,表4 正常组与ITP组淋巴细胞亚群 组别 例数 CD4+CD28- CD4+CD28+ CD8+CD28- CD8+CD28+ 正常成人 5 8.722.55 5

10、4.0710.45 17.978.32 19.236.16 ITP患者 10 4.843.33* 50.6412.05 15.657.45 29.9412.22* 毛凉2003,2020/9/24,鼓楼医院,24,Acute AITP:,Good example of molecular mimicry. Cross reactivity of anti-viral antibodies with normal platelet epitopes. Wright et al, 1996,2020/9/24,鼓楼医院,25,Molecular Mimicry:,VZV,Platelet,2020

11、/9/24,鼓楼医院,26,ITP （临床表现）,一、急性型 多为10岁以下儿童，两性无差异。 多在冬、春季节发病，病前多有病毒感染史 。 感染与紫癜间的潜伏期多在13周内。 主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。 粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。 常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。,2020/9/24,鼓楼医院,27,ITP （临床表现）,二、慢性型 占ITP的80，多为2050岁 。 起病隐袭。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。 瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但

12、以四肢远端较多。 可有消化道及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。颅内出血较少见，但在急性发作时仍可发生。,2020/9/24,鼓楼医院,28,ITP （实验室检查）,一、血象 急性型血小板明显减少，多在20109L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。 慢性者，血小板多在3080109L，可 10109L，常见巨大畸型的血小板。,2020/9/24,鼓楼医院,29,ITP （实验室检查）,二、骨髓象 急性型 巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。 慢性型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。,202

13、0/9/24,鼓楼医院,30,2020/9/24,鼓楼医院,31,ITP （实验室检查）,三、免疫学检查 酶联免疫吸附试验测定ITP患者PAIgG，PAIgM和PAC3阳性率分别为94、35、39。存在假阳性、假阴性。 其增高程度与血小板计数负相关。急性型时PAIgM多见。 巨核表面细胞亦可查出抗血小板自身抗体。,2020/9/24,鼓楼医院,32,ITP （实验室检查）,四、其他 出血时间延长， 束臂试验阳性， 血块收缩不佳， 血小板粘附、聚集功能减弱， 51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。,2020/9/24,鼓楼医院,33,ITP （实验室检查）,五、网织血小板测定 网织血小

14、板是新近脱落于巨核细胞、属年轻的血小板。 内含较多的颗粒及残存的mRNA ，一般密度和体积稍大。 骨髓造血机能正常人血小板减少，骨髓将代偿增生，阈值为80109/L，表现为外周血中网织血小板增多。 而骨髓造血受抑引起的血小板减少表现为外周血中网织血小板减少或不代偿。,2020/9/24,鼓楼医院,34,不同疾病网织血小板检测结果比较,组别 网织血小板 标准差 PLT计数 与对照组比较 对照组 2.31 0.738 186 ITP组 15.1 6.296 52 P0.20 再障组 1.67 1.278 46 P0.20,2020/9/24,鼓楼医院,35,再障患者 正常对照 ITP患者,典型病例

15、网织血小板检测结果,2020/9/24,鼓楼医院,36,ITP （诊断标准）,国内诊断标准：（临床排除诊断） （1）多次化验检查血小板减少； （2）脾脏不增大或仅轻度增大； （3）骨髓检查巨核细胞正常或增多，有成熟 障碍； （4）具备以下5点中任何一点：强地松治疗 有效；脾功除有效；PAIg增高；PAC3增 高；血小板寿命缩短； （5）排除继发性血小板减少症。,2020/9/24,鼓楼医院,37,ITP （ 诊断与鉴别 ）,急性型 慢性型 主要发病年龄 26岁小儿 成人2040岁 性别差异 无 男:女:1:3 发病前感染史 13周前常有 不常有 起病 急 缓慢 口腔、舌粘膜血泡 严重时有 一般

16、无 血小板计数 常20109L 3080109L 嗜酸粒细胞增多 常见 少见 骨髓中巨核细胞 正常或增多幼稚型 正常或明显增多产血小 板巨核细胞减少或缺如 病程 26周，最长6个月 数月至数年 自发缓解 80 少见、常反复发作,2020/9/24,鼓楼医院,38,Autoimmune Thrombocytopenia:,Acute: Childhood disorder. Abrupt onset. Usually follows infectious illness. Spontaneous remission.,Chronic: 6 month duration. Organ specif

17、ic autoimmune disease. Autoantibodies enhance platelet destruction. Presence of GPIIIa-reactive T cells. Th0/Th1 bias. Cytokine abnormalities.,2020/9/24,鼓楼医院,39,ITP （诊断与鉴别 ）,注意鉴别的疾病： 1、脾亢 2、其他自身免疫病 3、药物性 4、血液病（CAA、AL、MDS、PNH、 TTP、） 5、病毒感染、肝病等,2020/9/24,鼓楼医院,40,ITP （ Treatment ）,1、紧急治疗 （1）血小板悬液输注 （2）

18、大剂量丙种球蛋白输注 （3）大剂量甲基强的松龙 （4）血浆置换 （5）以上措施无效 可紧急切脾。,2020/9/24,鼓楼医院,41,ITP （ Treatment ）,2、长期治疗 When is treatment indicated? The ASH guidelines recommend treatment for all patients with platelet counts less than 20 x109/l and consideration of withholding treatment (unless significantly bleeding) if plat

19、elets are more than 50 x109/l. With platelet counts between 20 x109/l and 50 x109/l, whether to treat or not depends upon the clinical scenario and bleeding status and risk .,2020/9/24,鼓楼医院,42,ITP （ Treatment ）,Initial treatment with corticosteroids Since the initial description by Damashek et al in

20、 1958 50, corticosteroids have remained the treatment of choice for newly diagnosed ITP. The correct dosage is not known. Traditionally, 1 mg/kg/day of prednisone has been used, but studies comparing doses ranging from 0.25 mg/kg/day to 1.5 mg/kg/day have shown no clear advantage to higher doses。,20

21、20/9/24,鼓楼医院,43,ITP （ Treatment ）,In the largest adult ITP study to date, a favorable response to initial steroid therapy was observed in 65% of 934 patients 164. Response rates in other adult series were similar and ranged from 74% to 78% Another study has shown that patients who fail standard dose

22、 prednisone therapy may still respond to high dose dexamethasone .,2020/9/24,鼓楼医院,44,ITP （ Treatment ）,Splenectomy Splenectomy as therapy for ITP was initially proposed in 1916 Indications for splenectomy generally include failure to respond to corticosteroids after 4-6 weeks or inability to wean co

23、rticosteroids off while maintaining an acceptable platelet count. Steroids should not be maintained for prolonged periods of time due to their well known side effects ,2020/9/24,鼓楼医院,45,ITP （ Treatment ）,the overall response rate from splenectomy among 140 consecutive adult patients was 88% (76% complete response and 12% partial response). This is similar to other studies 8, 20, 44, 65, 69, 90, 149, 175, 183, 188.,2020/9/24,鼓楼医院,46,ITP （ Treatment ）,高剂量免疫球蛋白（High-do