病理生理学课件：DIC 弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,湖南师大医学院病理教研室,病 例,周某,男,32岁,因交通事故造成左股骨骨折和脾破裂,伤后30分钟入院。入院时面色苍白、呼吸急促、脉搏120次/分,血压50/40mmHg、无尿。当即进行抢救,经输液、输血和手术后,血压95/70mmHg、尿量30ml/h、血小板计数100 x109/L(正常：100-300 x109/L)、纤维蛋白原1.8g/L(正常：2-4g/L)、凝血酶原时间12秒(正常对照12秒)。,伤后第三天，病人感到呼吸困难，呼吸频率32次/分，血压80/60mmHg，尿量10

2、ml/h，尿比重1.0121.014（正常1.0011.035），血清K+6.3mmol/L，血气分析：Pa0255mmHg, PaCO220mmHg,BE-12mmol/L,血小板计数60 x 109/L，纤维蛋白原0.9g/L,凝血酶原时间22秒，3P实验阳性，凝血酶时间24秒（正常对照18秒)。,凝血与抗凝系统 (Blood Clotting and Anticoagulation System),凝血： 内源性凝血系统：由因子的活化启动 外源性凝血系统：由组织因子（TF或因子）释放入血而启动, a（内源）,组织损伤释放（外源）,组织凝血活酶（TF）,凝血酶原,Ca2+, a,纤维蛋白原

3、,纤溶酶原,t-PA,凝血酶,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,FDP,纤溶酶原（PLg) 纤溶酶(PL) tPA(组织型纤溶酶原激活物）是一种蛋白水解酶，由血管内皮细胞（VEC）产生，与纤维蛋白（Fbn)、PLg形成三者的复合物从而激活PLg，使其活化速度提高200倍以上。 PL水解Fbn（Fbg) FDP（FgDP)。 抑制血小板聚集 水解、凝血酶原,纤溶(Fibrinolysis) ：,tPA等,抗凝血系统 Anticoagulation System,体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝血酶,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统） 细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）,组织因子途径抑制物 Tissue Fa

4、ctor Pathway Inhibitor(TFPI),蛋白C系统 Protein C System,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,DIC的概念(Concept),DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征.。,DIC分为三个阶段：,促凝因素广泛形成Fbn和pt性微血栓,继发纤溶亢进,出血为主的临床综合征,病因(causes of DIC),常见原因有以下四种： 严重感染 恶性肿瘤 严重创伤、外科大手术 妇产科疾病,发 病 机 制,促凝因素广泛形成Fbn和

5、pt性微血栓机制： TF大量入血外源性凝血：,创伤、产科意外等致组织损伤:脑、肺、 胎盘等组织因子最丰富，释放组织因子 白血病:胞浆颗粒释放组织因子 癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子,引起大量组织因子释放的一些疾病 Causes of Release of Tissue Factor,感染性疾病：内毒素，IL-1，TNF等细胞因子 内皮细胞表达组织因子,促凝因素广泛形成Fbn和pt性微血栓机制：,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 VEC受损，因子活化，a激活内源性凝血；PK转化为激肽释放酶(KLK)，激活激肽系统和补体系统 损伤的血管内皮细胞释放TF，启动外源性凝血系统,血管内皮细胞的抗

6、凝作用降低 血管内皮细胞产生tPA减少，PAI1（纤溶酶源激活物抑制物-1）产生增多，使纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板粘附、聚集的功能减弱，而胶原的暴露可使血小板的粘附、聚集功能增强,促凝因素广泛形成Fbn和pt性微血栓机制：,血细胞大量破坏，血小板被激活 红细胞大量破坏，尤其是伴较强免疫反应的急性溶血时，释放大量ADP，促进血小板粘附、聚集；红细胞膜磷脂能局限凝血因子、凝血酶原等促进凝血,内毒素，IL-1，TNF等细胞因子激活单核细胞、中性粒细胞诱导表达TF而启动凝血 凝血酶、胶原等作为激活剂，使血小板激活、粘附、聚集，活化的血小板表面带负电荷的磷脂能与凝血因子、凝

7、血酶原等结合促进凝血,促凝因素广泛形成Fbn和pt性微血栓机制：,促凝因素广泛形成Fbn和pt性微血栓机制：,促凝物质进入血液： 胰蛋白酶直接激活凝血酶原 蛇毒直接激活凝血酶原、因子等促进DIC的发生,后果：,大量Fb、 pt性血栓沉积在MC内； 凝血因子、pt大量消耗。,血液低凝状态： 凝血因子：消耗，破坏 pt 抗凝物FDP(FgDP), a（内源）,组织损伤释放（外源）,组织凝血活酶（TF）,凝血酶原,Ca2+, a,纤维蛋白原,纤溶酶原,t-PA,凝血酶,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,FDP,出血：可有不同程度的多部位出血。 机制： 凝血物质被消耗而减少 纤溶系统激活 FDP形成 微血管损伤

8、,获得性出血综合征：,休克：DIC可引起或加重休克，休克 晚期促进DIC的发生、发展。,DIC引起休克的机制： 广泛的微血栓MC受阻回心血量 激肽、补体等微血管扩张，管壁通透性外周阻力血压 出血有效循环血量 冠状动脉内微血栓心肌缺血、缺氧心肌收缩力，心输出量,器官功能障碍：,华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。 席-汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。,裂体细胞 (schistocyte),在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、

9、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）。裂体细胞变形能力显著降低，脆性增高，容易破裂，发生溶血。,微血管病性溶血性贫血：,因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多schistocyte（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。,影响DIC发生发展的因素,单核巨噬细胞系统功能受损 肝功能障碍 血液的高凝状态 微循环障碍,DIC的分期(Stages of DIC),高凝期 消耗性低凝期 继发纤溶亢进期,根据DIC发生快慢: 1. 急性型 2. 慢性型 3. 亚急型 根据代偿情况： 1. 失代偿型2. 代偿型3

10、. 过度代偿型,DIC分型（Types of DIC）,急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。 慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。 亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，,失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。 代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。 过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。,a、血小板数低于100109/l或呈进行性下降； b、血浆纤维蛋白原含量1.5g/l或呈进行性下降，或4g/l(肝病dic时1g/l以下）； c、3P试验阳性或血浆FDP20mg/l(肝病dic时）。 d、凝血酶原时间（PT)缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。,主要诊断指标