早产儿最佳喂养模式-课件(PPT演示).ppt

1、早产儿喂养模式,NICU 夏幸阁,主要内容,1.了解早产儿消化系统特点,2. 熟悉早产儿喂养总策略,3.熟悉早产儿各种喂养制剂,4.掌握早产儿母乳的优点,5. 掌握早产儿早期微量喂养方法,6. 熟悉早产儿NNS的优点,消化系统的特点,胃肠道动力 消化吸收功能 肠道免疫功能,胃肠道动力的特点,孕15 周吸吮动作 /34 周有协调的吸吮和吞咽吸入 孕 32 周协调的食管蠕动，但收缩幅度、 传播速度及下食管括约肌压力均是降低的胃食管反流 胃窦和十二指肠动力不成熟 ，两者之间缺乏协调的活动胃排空延迟 胎龄 31周的早产儿，小肠呈低幅而无规律的收缩 ，几乎没有推进性活动较易出现腹胀、 胃潴留等喂养不耐受

2、的体征 结肠动力也不成熟 动力性肠梗阻,消化吸收功能,胃内pH较高 ，胃蛋白酶是无活性、十二指肠各种蛋白酶活性也是降低的 只能消化不足 80 %的摄入蛋白质 胰脂酶活性低 ，胆酸和胆盐的水平也较低 脂肪的消化吸收能力有限 胰淀粉酶水平相对较低消化碳水化合物的能力有限 乳糖酶出现于孕 24周 ，36 周达足月儿水平可能有轻度乳糖不耐受,肠道免疫功能,胃酸低、 蛋白酶活性低,肠粘膜渗透性高、SIgA 水平低、动力障碍,发生NEC危险性增加,国内新生儿营养指南,肠内联合肠外营养支持 生后一天即可开始肠内喂养，存在肠内喂养禁忌症者除外，不足部分由肠外营养补充供给,早产儿营养支持目标,提供“最合适”的营

3、养支持 使生长速率接近宫内生长速率 促进器官系统发育（尤其是脑） 防止营养不良或过剩引起的近期和远期不良影响,循证医学推荐的肠内营养策略,喂养内容的选择,母乳 母乳强化剂 早产儿配方奶 早产儿出院后配方奶,细胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,丰富的游离氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,1.促进铁吸收 2.抗病毒和杀菌 3.免疫调节 4.调节肠道微生态 5.抗氧化,1.脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源 2.EFA：LA、ALA LCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺 2.牛磺酸,满足早期生长发育对核苷酸的需要,早产儿母 乳中

4、MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的优点,增强新生儿的 免疫功能,乳铁蛋白,游离氨基酸,谷氨酸/谷氨酰胺：是小肠上皮细胞最重要的能量来源 牛磺酸： 1.是重要的细胞抗过氧化损伤物质与渗透压调节因子（细胞保护剂） 2.是中枢神经系统中最丰富的游离脂肪酸之一，是脑发育的重要物质 3.是产生正常的视觉功能所必须的 4.促进脂肪的吸收和胆汁的排泄,脂肪提供婴儿45%-55%的能量来源,脂肪,长链多聚不饱和脂肪酸（LCPUF）,亚油酸（LA）、亚麻酸（ALA） 不能自己合成，必须从食物中获得 缺乏：体重不增，易感染、皮炎等,必需氨基酸（EFA）,花生四烯酸（AA，C20:4）、 二十二碳六烯酸（D

5、HA,C22:6） 是体内一些重要物质如前列腺素、白介 素等的重要来源，且对婴儿脑和视网膜 的发育有重要的作用,中链脂肪酸-MCFA,早产儿出生时胆汁分泌少 胰脂酶系统发育未成熟 对脂肪的消化吸收能力较差,MCFA：碳链较短，水溶性好 不依赖胆盐的乳化，可直接由门静脉吸收 不需要体内肉碱的携带，直接进入线粒体内进行氧化，提供能量,早产儿母乳有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,细胞因子和免疫球蛋白,脂肪、EFA、LCPUFA,丰富的游离氨基酸,含有大量核苷酸,有利于早产儿对脂肪的吸收和利用,1.促进铁吸收 2.抗病毒和杀菌 3.免疫调节 4.调节肠道微生态 5.抗氧化,1.脂肪提供婴儿45%-55%

6、的能量来源 2.EFA：LA、ALA LCPUF：AA,C20:4、DHA,C22:6,1.谷氨酸/谷氨酰胺 2.牛磺酸,满足早期生长发育对核苷酸的需要,早产儿母 乳中MCFA/ LCPUFA更高,母乳,母乳的优点,增强新生儿的免疫功能,乳铁蛋白,喂养内容的选择母乳,营养成分的差别：足月和早产母乳比较（100ml，哺乳期第一个月）,不同泌乳阶段早产母乳中淀粉酶活性变化(IU/L),初乳,尤其是产后第1、2 d的初乳 要尽量喂哺新生儿,研究还证实：,母乳中的淀粉酶进入婴儿消化系统后能耐受胃酸，且在小肠中保持活性，最大程度地发挥它的酶活性，极大地提高了婴儿对淀粉的消化能力,母乳的保存,在室温(20

7、)下： 初乳可存放24 h 成熟乳可存放6 h,杀死微生物 降低了含氮物质的量、脂肪的吸收量(脂肪酶降解)、 水溶性维生素水平、抗菌因子的水平,营养物质和抗菌因子能够保存完好 抑制细菌生长,储存超过5 d 除粒细胞以外的大部分营养物质和抗菌因子,母乳强化剂,用于纯母乳喂养的极超低出生体重儿，强化母乳，补充不足 纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的养分不够其生长所需，生长速率慢 国外推荐：母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求 添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后,母乳强化剂,增加营养物质，粉末状和液体状 能量：14kcal/1

8、00ml 蛋白质：0.7g/100ml 碳水化合物：2.7g/100ml 维生素 矿物质：50-90mg，磷33-45mg 微量元素,回顾性Cochrane分析结果表明： 人乳增强剂能促进生长，增加机体氮储备和骨矿物质水平。 当母乳喂养达到100mL/(kgd)或完全经肠道喂养时就需添 加人乳增强剂。 早产儿每日摄入180 mL/kg的强化的早产儿母乳能达到理 想的营养状态,早产儿配方奶,出生体重2000g的早产儿 早产儿配方奶保留了母乳的优点 补充母乳对早产儿营养需要的不足 适当提高热量，使配置的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等,早产儿配方乳,早产儿配方乳100 mL至少含2 g蛋白质

9、或其水解产物、89 g碳水化合物 高分子质量葡萄糖聚合物代替乳糖 与足月儿配方乳比较，更高的能量，而渗透压(250320 mmol/L)却相当 LCPUFA被广泛添加于早产儿配方乳中,随机临床试验表明： 早产儿配方乳能提高生长速度和IQ评分，在小于胎龄的 早产儿和男性早产儿更为明显。 足月儿配方乳和早产儿配方乳喂养的新生儿NEC的发生 率无显著差异。,其他研究：,单纯人乳喂养组新生儿期体重、身长和头围的增长速度均显著慢于早产儿配方乳喂养组 强化人乳喂养组与早产儿配方乳喂养组差异无统计学意义,出院后配方奶,成分：介于早产儿和足月儿配方奶之间：22kcal/30ml 通常用于出院后3-9个月 促进

10、生长和骨矿化 强化铁和维生素含量，无需额外补充 指征：早产儿：胎龄34周、出生体重1800g 胎龄在34-37周但生长不足的婴儿,研究,有关配方乳添加半乳糖-低聚糖的研究： 婴儿配方乳添加半乳糖-低聚糖，可通过肠道酵解产生短链脂肪酸，提高婴儿营养与免疫功能、改变婴儿大便性状,糖,糖：提供能量、通过糖基化构成糖脂、糖蛋白实现机体的精确调节功能 糖：单糖、双糖、低聚糖、多糖 低聚糖：是肠道内双歧杆菌的生长因子，是母乳中的益生素,双歧杆菌,是婴儿肠道微生态中最重要的益生菌，是婴儿生长发育中重要的营养与免疫调节物质。 双歧杆菌能分泌的各种消化酶，将不溶性的蛋白质、脂肪和碳水化合物变为可溶性，使其易被宿

11、主吸收 双歧杆菌能合成多种维生素 双歧杆菌及其裂解产物均能激活淋巴细胞，增加抗体产生，增强免疫系统识别和抗感染能力 双歧杆菌是专性厌氧菌,在体外空气中常温下难以保存。 通过添加低聚糖来促进婴儿体内的内源性双歧杆菌生长,低聚糖,肠内致病菌的可溶性受体，结合封闭减少定植 在肠道菌群作用下生成SCFA 是大肠的主要能量来源 保持肠道内低PH值，利于双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，抑制肠道致病菌的过渡繁殖，维持肠道正常微生态，保护婴儿免受肠道致病菌侵袭,低聚糖,低聚糖在肠道酵解,肠道内容物体积增大,结构松软,增加大便次数,改变大便性状,防止便秘,刺激肠蠕动,新生儿黄疸的消退,产生短链脂肪酸,提高肠道内渗透压

12、,肠道内容物吸取肠道内水分,有关早期喂养的研究,延迟喂养并不能降低NEC的发生率 早期喂养不增加NEC发生率,动物实验表明,全静脉营养的小鼠，仅禁食3 d，就会出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平及乳糖酶发育受阻。,1989年美国儿科学会的综合资料指出，婴儿NEC发生最危险因素是母亲患妊娠高血压及超低出生体质量儿(ELBWI)，并建议除上述两种情况外，新生儿宜早期喂养以提高肠道耐受性,早期微量肠道喂养,早期微量肠道喂养有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟 增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性 促进胃肠道运动功能的成熟 提高胃肠激素的水平 有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少

13、胆红素肠-肝循环,推迟肠内喂养的指征,围产期窒息 机械通气 血液动力学不稳定特别是低氧血症状态 败血症 频发呼吸暂停和心动过缓 脐动脉或静脉插管,开始剂量,严重的呼吸窘迫时：可减少喂养量并增加喂养次数 喂养不耐受时：开始剂量可减少为每2小时1 mL，甚至减少到每46小时1 mL,微量喂养应在出生后尽早开始，在出生34 d必须开始,喂养方法及速度,缓慢持续输注： 方法：0.5-1ml/h.12-24h+0.5-1ml/h（10ml/h改间歇注入） 益处：较间歇注入LBW婴儿营养吸收好，体重增加快 对较大的严重CLD早产儿有益，促进十二指肠运动的成熟 不良反应：喂养不耐受，胃潴留 间歇注入喂养（b

14、olus）： 方法：每3-4小时喂15分钟 益处：对胃肠激素的释放产生较有利刺激 不良反应：合并短暂呼吸暂停、青紫、PH和PaO2降低 胃扩张、腹内压增高和膈膨升 暂时性脑血流,早产儿喂养的临床管理,1、一般主张早喂养 2、 哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体质量较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养 3、每次剂量：依体质量不同而异 4、喂奶间隔时间：可根据体质量安排 5、每日增加量：必须评价其胃肠耐受性，依据胃潴留、反流、有无腹胀等。原则上每次不超过前次给予量的50% 6、喂养后最好右侧卧位和拍背，促进胃排空,使其生理体质量下降时间缩短、程度减轻，低血糖 发生 率

15、减少， 血胆红素水平相对减少。 出生体质量1500 g，无明显肺部疾患的婴儿可于生后1224 h 开始喂养。 有围生期窒息、母孕期妊娠高血压综合征或ELBWI应延迟喂养至 少72 h,Boston儿童医院常规推荐： 胎龄32周或出生体质量1500 g的新生儿直接采用早产儿母乳/配方 乳喂养，每次间隔2、3 h； 2931周的新生儿采用早产儿母乳/配方乳微量喂养1 mL/(h次)； 28周的新生儿在生后3 d开始采用早产儿母乳/配方乳微量喂养 0.5 mL/(h次),体质量1000 g，12 mL/kg 10011500 g，23 mL/kg 15012000 g，34 mL/kg 2000 g

16、，10 mL/kg,1000 g者，1次/1 h 10011500 g者，1次/1.5 h 15012000 g，1次/2 h 20012500 g，1次/3 h,喂养不耐受,是一组症候群，尚无统一定义 通常表现为胃潴留，或呕吐、腹胀、胃管内抽出胆汁、便秘等 发生率： 黄瑛报道出生体重2 000 g早产儿喂养不耐受发生率为22.1% 董梅等报道极低出生体重儿发生率为55 Akintorin等报道出生体重1 000g早产儿发生率为71， 1 0011 250 g早产儿发生率为38。,有关喂养不耐受的定义,董梅等报告极低出生体重儿（VLBW）喂养不耐受表现为 多次出现喂养后呕吐 腹胀； 胃残余量超过喂入量的30 胃内有咖啡样物 被禁食2次 第2周末喂入量8 ml/（kg次） 鼻胃管回抽胃残余量增多：大于前次喂养量的50，或不止一次的前次喂养量大于30，或大于每日喂养总量的10 或是存在腹胀，或血便（必须除外血培养阳性的败血症及被X线片证实为NEC）,2003年美国儿科学会,新生儿喂养不耐受定义的临床指南，包括任意一项以下因素： 严重的腹部膨胀或变色； 肠穿孔征象； 明显血便； 胃潴留量间隔喂养2到3次总量的25到50； 胆汁反流或呕吐； 严重的呼吸暂停或心动过缓； 严重的心肺功能不全。,NNS：