高尿酸血症与痛风.ppt

1、高尿酸血症与痛风,主要内容,高尿酸血症的定义及分类 流行病学及危害 病因和发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病 指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性420mol/L；女性360mol/L。,痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引起的急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。 临床上5%-15%的高尿酸血 症患者发展为痛风，确切 原因不清,高尿酸血症痛风,高尿酸血症的流行病学及危害,高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势 男性高于女性 且有一定的地区差异，南方和沿

2、海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高 年轻化的趋势,代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关,血尿酸水平（umol/l）,代谢综合征患病率,2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,高尿酸血症是心血管危险因素及心血管 疾病发生发展的独立危险因素,高尿酸血症的高危人群,高龄 男性 肥胖 一级亲属中有痛风史 静坐的生活方式等,病因和发病机制,病因和发病机制不清 由于受地域、民族、性别、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大,尿酸生成尿酸排泄高尿酸血症,发病机制,磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT） 磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（P

3、RPPAT）活性 黄嘌呤氧化酶（XO） 尿酸生成增多,嘌呤代谢和尿酸合成途径,发病机制,XO,XO,HGPRT,肾脏对尿酸的排泄,肾小球滤过 肾小管重吸 肾小管分泌 尿酸盐结晶沉积 尿酸排泄减少,发病机制,发病机制,血液中尿酸（PH7.4，37）溶解度为380mol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态 影响尿酸溶解度的因素：浓度、雌激素、 温度、H+浓度,尿酸盐结晶,发病机制,尿酸盐结晶沉积 单核细胞和巨噬细胞的吞噬 释放炎症介质 中性粒细胞的浸润 关节红肿热痛,临床表现,40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史 无症状高尿酸血症期 急性痛风性关节炎期 慢性痛风性关节炎期 肾脏病变（痛风性

4、肾病、尿酸性肾石病） 眼部病变,无症状高尿酸血症期,仅有波动性或持续性高尿酸血症 从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年 随年龄增长痛风的患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症持续时间成正比,急性痛风性关节炎期,诱因： 受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等 特点： 午夜或清晨突然起病 关节剧痛 数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍,以下关节常会发生痛风,单侧第一趾跖关节最常见 趾关节 踝关节 膝关节 腕关节 指关节 肘关节,急性痛风性关节炎期,发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常 秋水仙

5、碱治疗迅速缓解症状 可有发热,慢性痛风性关节炎期,痛风石（黄白色赘生物）：痛风石的形成是进入慢性关节炎期的重要标志。是痛风最常见的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处,慢性痛风性关节炎期,关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变 长期反复关节肿痛、压痛 关节畸形、功能障碍,肾脏病变,眼部病变,肥胖痛风患者常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石 有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出 部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎,实验室检查,血尿酸增高 男性420mol/L（7mg/dl）

6、（N 150 - 380 mol/L， 2.5 - 6.4 mg/dl） 女性360mol/L（6mg/dl） （N 100 - 300mol/L， 1.6 5.0mg/dl） 尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸3.57mmol/d（600mg/d） 提示尿酸生成增多,滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶,影像学检查,X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 关节面穿凿样、虫蚀样骨质透亮 缺损 CT与磁共振检查 CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像 MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号,诊断与鉴别诊断,高尿酸血症的诊断 正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平： 男性42

7、0mol/L 女性360mol/L,高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：,(注：尿酸清除率（Cua）= 尿尿酸 X 每分钟尿量血尿酸考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据 CuafCcr 比值对 HUA 分型) 临床研究结果显示，90的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型,鉴别诊断,鉴别诊断,青、中年女性多见 好发于四肢近段小关节，且为多关节受累 对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴明显晨僵 一般血尿酸不高 类风湿因子阳性 X线片出现凿孔样缺损少见,类风湿性关节炎,化脓性关节炎与创伤性关节炎,创伤性关节炎一般有

8、关节的外伤史 化脓性关节炎关节囊可培养出细菌 两者的血尿酸水平不高 关节囊液检查无尿酸盐结晶,假性痛风,关节软骨钙化 多见于老年男性 最常受累的关节为膝关节 血尿酸正常 关节腔积液检查可发现焦磷酸钙盐结晶或磷灰石 X平片可见软骨呈线性钙化或关节旁钙化,肾石病,高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石为最先表现 继发性高尿酸血症者尿路结石发生率更高 纯尿酸结石能被X线透过而不显影，所以对尿路平片阴性而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸并分析结石性质。,预防和治疗,原发性高尿酸血症与痛风的防治目的： 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 预防尿酸结石形成和肾功能损害,HUA 患者血尿

9、酸的控制目标及干预治疗切点,控制目标：血尿酸360mol/L （对于有痛风发作的患者，血尿酸宜300mol/L） 干预治疗切点：血尿酸420mol/L（男性） 360mol/L（女性）,高尿酸血症的治疗原则,改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 慎用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗,1. 一般治疗 (1) 生活方式指导 meta分析显示饮食治疗大约可以降低10%-18%的 血尿酸或使血尿酸降低70-90mol/L,2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮

10、食应以低嘌呤食物为主,多饮水，戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在1500ml/d 以上，最好2000 ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量 坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围,( 2 )适当碱化尿液 当尿pH6.0以下时，需碱化尿液 尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石 碱化尿液过程中要检测尿pH,常用碱化尿液的药物,2. 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素,3.高尿酸血症治疗路径,4. 降尿酸治疗 可以根据患者的病情及高尿酸血症分型，药物的适应证、禁忌证及其注意

11、事项等进行药物的选择和应用,黄嘌呤氧化酶抑制剂,黄嘌呤氧化酶,(1) 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI） 别嘌呤醇 非布司他 作用机制：,抑制尿酸合成的药物,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型 重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,作用部位,(2) 增加尿酸排泄的药物,增加尿酸排泄的药物,代表药物：苯溴马隆 丙磺舒 使用此类药物注意事项： 多饮水，碱化尿液 24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌 尿系结石者禁用 在溃疡病或肾功能不全者慎用,增加尿酸排泄的药物,（3）尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，不再被肾小管吸收而排泄，从而降低血尿酸水平,生物合成的尿酸氧化酶,（4）联合治疗 如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。 XOI与促尿酸排泄的药物联合 其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用）,针对肥胖、高血压、高血脂、冠心病等合并症的治疗（选择合适药物、观察尿酸变化、综合评估风险/获益）,（5）降尿酸药应持续使用 痛风诊断确立，待急性症状缓解（2 周）后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内 研究