糖尿病教学查房 课件

1、2型糖尿病的教学查房,安阳市人民医院综合内科 郭颖丽,教学查房目的,熟悉糖尿病的概念,1,熟悉糖尿病的病因及临床表现,2,熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点,3,掌握糖尿病患者的护理措施,4,病例资料,病例导入,床号：25床 姓名:付玉芹，老年女性，66岁 主诉：发现血糖升高10余年，右下肢皮肤破溃10天 现病史：2年前患者因血糖控制不佳开始应用门冬胰岛素50早15单位晚15单位降糖治疗，平时空腹血糖波动在10.0mmol/L，10天前右下肢皮疹感染破溃流脓伴有红肿热痛，不伴发热，于当地门诊应用甲硝唑及哌拉西林抗感治疗，局部稍有好转，查空腹血糖13.0mmol/L.,既往史：平时身体一般，无高血压

2、，无冠心病，2年前因车祸脑外伤及右侧踝部骨折，遗留记忆力差 查体：T:36.5C，P:75次/分，R:19次/分，BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齐，周身可见散在皮疹，右下肢内侧近踝部皮肤破溃化脓，局部红肿伴皮温升高，双足背动脉搏动减弱，神经感觉减退，空腹血糖13.0mmol/L. 初步诊断：糖尿病,实验室检查,空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L) 糖化血红蛋白值：11.8%（4%-6.5%） C反应蛋白值：22.5mg/L (0-8),糖尿病的定义,糖尿病（diabetes mellitus,DM) 是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血

3、糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。,流行情况,糖尿病在中国已经成为一个非常严重的问题，中国人群中的25岁64岁年龄段人群中的患病率已经从80年代的0.9%上升至2012年的 9.5%，另外还有 3.2%的成年人患有糖耐量减低。 根据 WHO 的预测，中国到 2025 年将会有 1.5亿人患糖尿病，而且大多数是2型糖尿病；,病 因,1.遗传易感性,2.胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷,3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损,4.临床糖尿病,发病机制,1型糖尿病和2型糖尿病的区别,一、临 床 表 现,多食、多饮、多尿

4、、体重减轻 疲乏、皮肤瘙痒,急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足,二、并发症,1.糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病最常见而严重的急性并发症。 糖尿病人体内胰岛素严重缺乏时，脂肪分解加速，脂肪在肝脏内经过氧化产生乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮三者统称为酮体。酮体生成剧增。超过肝外组织的氧化能力，血酮体升高成为酮血症。尿酮体排出增多称酮尿症。 酮体为酸性物质，导致代谢性酸中毒，并可引起水、电解质、酸碱平衡紊乱。,（1）诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA， 常见的诱因包括： 1

5、) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 4) 有时还可以无明显诱因。,（2）临床表现 初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表

6、现视感染部位、或伴发症的不同而定。,（3）实验室检查 尿：尿酮、尿糖强阳性。 血：血糖在 16.733.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH7.35,阴离子间隙增大。 血钾正常或偏低，尿量减少后血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。 血尿素氮和肌酐常偏高。 血渗透压轻度上升。 即使无明显感染，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，红细胞压积也常升高，反映血液浓缩。,慢性并发症,1.大血管病变 动脉粥样硬化 : 患病率高 , 发病年龄轻，病情进展快 心血管病变 : 冠心病 ,是2型糖尿病死亡的主要原因。 脑血管病 : 中风 下肢血管病变 : 坏疽 , 截肢， 2.微血管病变 微循

7、环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病 微血管病变的典型改变。 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中 尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。,糖尿病肾病,毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一， 常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死因， 在2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,3.神经病变,（1）中枢神经病变,（2）周围神经病变为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,（3）自主神经病变 a 心血管 体位性低血压、心律失常 b 消化系统 胃轻瘫至腹胀 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 阳痿、性功能障

8、碍 e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,4.糖尿病足 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,诊断标准,空腹血浆葡萄糖(FPG) 7.0mmol/L OGTT中2h血浆葡萄糖(2HPG)11.1mmol/L,正常值：FPG3.9-6.0mmol/L 2hPG7.7mmol/L,治疗要点,是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。 目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。,一 健康教育,治疗要点,二 饮食治疗

9、,饮食原则： 1合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜. 2平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 3提倡少食多餐，定时定量进餐,二 饮食治疗,饮食治疗计划安排 1 饮食疗法应根据病情随时调整、灵活掌握 2 消瘦病人可适当放宽，保证总热量。肥胖病人必须严格控制饮食，以低热量脂肪饮食为主，减轻体重。对于用胰岛素治疗者，应注意酌情在上午910点，下午34点或睡前加餐，防止发生低血糖。体力劳动或活动多时也应注意适当增加主食或加餐。 3 饮食疗法应科学合理，不可太过与不及。即不能主观随意，也不能限制过严，一点碳水化合物也不敢吃，反而加重病情，甚至出现酮症。应根据自己的病情、体重、身高，严格地

10、进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的目的。 4 科学地安排好主食与副食，不可只注意主食而轻视副食。虽然主食是血糖的主要来源，应予以控制，但是副食中的蛋白质、脂肪进入体内照样有一部分也可变成血糖，成为血糖的来源。这类副食过多，也可使体重增加，对病情不利，因此，除合理控制主食外，副食也应合理搭配，否则照样不能取得预期效果,二 饮食治疗,合理热量分配,早餐,中餐,晚餐,注：三大营养中，蛋白质占15%，脂肪占25%，碳水化合物占60%,加餐时应从正餐的量中扣除。,二 饮食治疗,健康饮食好习惯： 1 少吃多动：每餐八分饱配合适量运动减轻体重。减

11、轻饥饿感的方法：多吃低能量高体积的食物，如黄瓜、大白菜、豆芽、菠菜、冬瓜、南瓜以及海藻类、蘑菇类、豆制品等。以粗杂粮代替细粮，如红豆粥、荞麦面、玉米面等。每次进餐前先吃蔬菜，喝碗汤，以增加饱腹感，减慢吃饭速度，每口饭嚼八下左右再咽。 2合理膳食 匀衡营养：每日摄入粮谷类、蔬菜水果类、肉蛋类、乳豆类、和油脂类食物。做到主食粗细搭配、副食荤素搭配，不挑食，不偏食。不要错误地认为不吃主食就可以更好地控制血糖，一般每天主食量至少要200-250g 3定时定量：将全天的主食合理的分配到各餐中，避免集中使用主食而导致餐后血糖大幅度升高，在控制每日总能量摄入的基础上，增加餐次也可以减少低血糖的发生，选用低糖

12、蔬菜，如黄瓜或西红柿，每日一次作为加餐。 4粗细粮搭配：主食多选用粗粮代替精细粮，土豆、红薯、南瓜、山药类食物富含淀粉，应计入全天总能量摄入量内，叶类蔬菜富含膳食纤维，可以适当多食用一些。,5清淡少油 低脂低胆固醇：每天胆固醇入量不超过300mg(相当于1个鸡蛋的胆固醇含量或3个左右鸡蛋的吸收量），每天烹调油不超过30g (约3勺），尽可能用蒸、煮、炖、拌、焖等方法，尽量不用动物油，选择肉类食物要选择最瘦的部分，牛奶要选择脱脂或低脂的。 6 适量蛋白质：每周吃2-3次鱼类 7多吃新鲜蔬菜：蔬菜可以延缓餐后血糖的吸收速度，每天可吃400-500g，适当多吃西红柿、黄瓜作为充饥食物。海藻类、魔芋、

13、香菇、木耳、大蒜等食物有降低胆固醇的作用。 8水果限量：宜在两餐中间吃，不宜餐后马上食用，以免增加餐后血糖的负担。优先选择含糖量较低的水果，如苹果、梨子、橘子、橙子、草莓等，西瓜吃了以后，糖吸收很快，故尽量不吃。香蕉中淀粉含量很高，应算主食的量。 9清淡少盐：每日食盐量不超过6g（相当于一啤酒盖盐），注：200ml酱油相当于3g盐，10g黄豆酱含盐1.5g 10适当多喝水：每天应饮水1200ml-2000ml，少量多次，每次200ml左右，千万不要等口渴再喝水，最好晨起睡前一杯水，运动后也应及时补充水分，宜选用白开水、矿泉水或淡绿茶水。 11戒烟、限饮酒,三 运动治疗,运动方式,有氧运动 如步

14、行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等,运动注意事项： 1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动 血糖6.6mmol/L，可进行运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 足部皮肤的检查 穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜。 运动前5-10分钟有氧热身。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情,四 血糖监测,血糖监测注意事项：1、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实可

15、信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡等)。 2、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血，一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。 3、如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间，不妨早晨在家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。,4、对于自身胰岛素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最好用血糖仪事先在家中完成空腹血糖的测定，记下结果后再去医院。 5、对于早、晚餐前注射预混胰岛素的病人，若因上午到院抽血化验使治

16、疗延迟，可以在抽血之后查一下随机血糖。如果血糖高，可临时注射一次短效胰岛素，然后进餐。这样，既可在一定程度上消除治疗延误造成的血糖升高，同时又避免了检查当天早、晚两次预混胰岛素注射间隔太近。,（一）各时间点血糖监测的意义,空腹血糖测定,反映人体基础胰岛素分泌的水平 * 了解夜间血糖控制情况 * 帮助决定治疗和/或睡前加餐 的调整,餐前血糖测定,-利于发现低血糖 -寻找原因、是饮食问题还是 药物剂量问题,餐后2小时血糖测定,睡前血糖测定,夜间凌晨3时血糖,反映人体在进餐后追加胰岛素 分泌的水平 - 帮助调整饮食计划，调整药物种类,-预防夜间低血糖，保证夜间的 安全性,判断早晨高血糖的原因， 以便

17、调整药物剂量,五 药物治疗,口服药物（tablet to swallow） 胰岛素(insulin),磺脲类、非磺脲类(格列奈类) ：餐前半小时 双胍类（二甲双胍一线药物）、噻唑烷二酮（格列酮类）：餐中或餐后服用 阿卡波糖、伏格列波糖：与第一口饭同服,胰岛素应用,胰岛素自使用之日起，4周以后不能再用 避免日晒 未打开的胰岛素2-8度冷藏，使用中的胰岛素笔25度储存，4周内有效 避免冷冻,胰岛素注射注意事项： 做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射 注射后按时进餐 欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿 注射器针头一次一换，避免重复使用 切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U） 预混胰

18、岛素、注射前充分摇匀 经常监测血糖 注意低血糖反应 注意过敏反应、注意注射部位轮换,护理诊断,1.营养失调 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 3.知识缺乏，缺乏糖尿病自我护理的相关知识 4.潜在并发症 低血糖。,三 护理措施 1.饮食护理 2.运动 3.药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,观察药物不良反应： 磺脲类药物：低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。 双胍类药物：食欲减退、恶心、呕吐、

19、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。 观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。,三 护理措施 1.饮食护理 2.体育锻炼 3.口服降糖药物护理 4.预防感染 5.胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症 低血糖。,糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危险因素 2足部观察与检查 3保持足部清洁，避免感染 4预防外伤 5促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖 经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。 每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以

20、促进血液循环，避免同姿势站立过久。 .积极戒烟,5 使用胰岛素注意事项 1)准确用药：准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。 )保存：2 )注射部位：皮肤疏松部位 腹部上臂大腿臀部。 ）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。 ）监测血糖：,胰岛素不良反应的观察及处理,全身反应： 低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状； 过敏反应；,局部反应： 注射局部皮肤红肿，皮下小结； 皮下脂肪萎缩或增生。,低血糖预防与处理,什么是低血糖？

21、低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。 量化指标是血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水(3.96.1mmol/L),也会出现低血糖症状。,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,胰岛素使用不当 口服降糖药物不当 饮食不当 强烈运动,低血糖预防与处理,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施 预防措施,肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上腺素释放增多; 中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。,什么是低血糖？ 低血糖的常见原因 症状与体症 低血糖紧急护理措施