患者营养风险筛查与营养状况评价--龙静.ppt

1、患者营养风险筛查与营养状况评价 第一组,PPT讲解者:龙静 收集资料者;邱登荣 找相关问题及答案者;唐桐菊,宋君,曾旭飞,焦淑妍,教学大纲 第一节 概 述（1,营养风险筛查2,营养评价） 第二节 膳食调查 第三节 人体测量 第四节 临床检查 第五节 实验室检查 第六节 营养不良,第一节 概 述一、营养风险筛查,营养风险概念的发展是基于营养支持，不仅适用于已有营不良的患者，而且也适用于由于疾病、手术或创伤导致的应激状态，营养需要量增加的患者。 营养风险筛查:指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查。用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否需要营支持以及预后如何。,营养风险筛查目的,尽早进行

2、营养干预的依据 缓解机体功能的恶化 降低并发症的数量和严重程度 减少资源消耗，规范临床营养的实施,筛查的常用方法,患者营养风险筛查方法有多种。包括预后营养指数（PNI），营养危险指数（NRI），营养评定指数（NAI），腹部创伤指数（ATI），主观全面评定（SGA），微型营养评定（MNA） 临床常用的筛查方法有以下四种： 欧洲营养风险筛查2002 （NRS2002) 主观全面评定法（SGA) 营养不良通用筛查工具（MUST) 微型营养评定精法（MNA_SF),1.欧洲营养风险筛查（NRS2002）：由丹麦肠外肠内营养协会开发，适合于住院患者营养风险筛查。该方法建立在循证医学的基础上，简便易行，目

3、前已在欧洲开始应用，同时在国内也成为成人营养风险筛查的金标准。第一步：首次营养监测,BMI（体质指数）20.5 ？ 3个月内体重减轻了吗 ？ 上周内吃饭减少了吗 ？ 患者有严重疾病吗 ？,初步筛查,结论,回答“是” 下步筛查 回答“否” 每周重复调查1次,第二步：最终筛查 筛查项目：1、疾病严重程度2、营养状态受损评分3、年龄评分 筛查结果：三项评分相加，即疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分 一、欧洲营养不良风险筛查法（NRS2002）对于疾病严重程度的定义为： 轻度 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补。 中度 2分：

4、患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 重度 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 二、结论：总分值3分的患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分的患者每周复查营养风险筛查。,实 例,患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准备在6天后行胃大部切除术。 采用NRS2002进行营养风险筛查： 患者3个月内体重下降大于5%，营养状态

5、评分1分； 1周内将行腹部大手术，疾病评分2分； 年龄大于70岁，年龄评分1分； 总分4分，判定该患者具有营养风险，需给予营养支持,2.主观全面评定法（SGA）,包括详尽的病史和身体评估参数。 身体评估主要包括5个方面内容： 皮下脂肪丢失 肌肉消耗 踝部水肿 骶部水肿 腹水,3.营养不良通用筛查工具（MUST）,是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构营养风险筛查工具。 主要用于蛋白质热量营养不良的及其发生风险的筛查。包括三方面评估内容 BMI 体重减轻 疾病所致进食量减少,4.微型营养评定精法（MNA_SF）,MNA_SF是MNA的精简模式，主要用于65岁以上老

6、人的营养风险筛查。 包括六个方面评估内容 BMI 近三个月体重丢失 近三个月是否有应激或急性疾病 活动能力 神经精神疾病 近三个月有无饮食量减少,各种筛查问卷的优缺点,二、营养评价,通过膳食调查、人体测量、临床检查及实验室检查等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。 从临床医学角度，营养状况评估意义在于通过对患者进行营养调查，初步判断患者的营养状况，从而为确定营养治疗方案提供依据。,第二节 膳食调查,目的： 预测营养对机体健康的影响 判断营养状况 治疗因食物摄入不当引起的某些疾病。 内容： 每日摄入食物的品种、数量；分析其摄入营养素的

7、数量、比例是否合理；能量是否合适，供能营养素占能量的比例；饮食模式和餐次分配是否合理。 与RNI比较: 能量 90% 不足； 80% 缺乏 各营养素 80% 不足,（一）方法：,1记录法 （1）称量法(或称重法) ：对某一伙食单位或个人一日各餐食物用量进行称重的方法 记录名称 称取生重，熟重，吃剩的余重量及零食 计算生熟比 按品种分类综合，求得每人每日食物消耗量 按食物成分表计算每人每日的营养素摄入量 优点：准确反映食物摄取情况，也能看出一日三餐食物分配情况 缺点：花费人力和时间较多,（2）记帐法 记录过去一定期间内各种食物消耗总量和进餐人数 优点：简便、快速 缺点：结果不够准确 2回忆法 又

8、称24小时回顾调查法，即当日以前的一段时间内所吃的食物内容及摄入量进行记录通过问答方式来回顾性地了解调查对象的膳食营养状况。 优点：简便易行 缺点：结果不够准确 3化学分析法 收集调查对象一日膳食中要摄入的所有主副食品，通过实验室的 化学分析方法来测定其能量和营养素的数量和质量。 优点：准确度高 缺点：分析过程复杂,（二）调查结果评价,1、能量及营养素摄入量：平均每人每天能量及各类营养素摄入量与DRIs比较，评价摄入量满足生理需要的程度。 2、从热能来源分析，三大供能营养素占总热量的百分比是否合理 3、蛋白质：统计蛋白质来源的比例，评价蛋白质质量及互补作用的发挥情况 4、膳食组成：统计分析后得

9、到膳食的食 物组成，能量来源分配情况，评价膳食 结构是否合理,第三节 人体测量,1体重和身高 体重反映一定时间内营养状况的变化，身高反映较长时期的营养状况。 体质指数(BMI) 体重(kg)/身高（m）2 评价肥胖和消瘦的指标 2. 皮褶厚度（肱三头肌，肩胛下和腹部），用于评价能量，脂肪是否合适的指标。 3围度：上臂围（反映蛋白质贮存和消耗程度及能量代谢情况）、胸围、腰围、臀围、腰臀比等。 4. 握力：反映肌肉总体力量的一个指标。,营养状况的 综合观察指标,最基础 的数据,WHO发布的成人BMI评定标准,摘自临床营养学,上臂距：上臂向外侧伸出与身体呈90，测量一侧至另一侧最长指间距离。因上臂距

10、与成熟期身高有关，年龄对上臂影响较少，可作个体因年龄身高变化的评价指标。,身体各部累积长度：用软尺测定腿、足跟、骨盆、脊柱和头颅的长度，各部分长度之和为身高估计值 。,膝高：曲膝90，测量从足跟底至膝部大腿表面的距离，用下述公式计算出身高。国内推荐公式： 男性身高(cm)=62.59-0.01年龄(岁)2.09膝高(cm) 女性身高(cm)=69.28-0.02年龄(岁)1.50膝高(cm) -临床营养学,第四节 临床检查,1.病史采集 （1）膳食史 （2）已存在的病理与营养素影响因子 （3）药物及治疗史 （4）食物过敏史 2.体格检查 （1）恶病质 （2）肌肉萎缩 （3）毛发脱落 （4）肝肿

11、大 （5）水肿与腹水 （6）皮肤改变 （7）维生素缺乏体征 （8）必须氨基酸缺乏体征 （9）微量元素缺乏体征,WHO推荐查体,头 发,面 色,眼 嘴唇,舌、牙齿、牙龈,皮 肤,指 甲,心血管系统,神经系统,消化系统,第五节 实验室检查,一、血浆蛋白 二、血浆氨基酸谱 三、免疫功能 四、维生素、微量元素 五、氮平衡 六、肌酐身高指数 七、3-甲基组氨酸,一、血浆蛋白,1.白蛋白（ALB）：能有效预测手术风险程度，它只反应疾病的严重程度，而不是营养不良的程度，3550g/L为正常。 2.前白蛋白（PA）：前白蛋白迅速的转化速率使得它能更加及时的反映营养状况和能量状况。在临床上作为评价蛋白-能量营养

12、不良和反应近期膳食摄入状况的敏感指标，0.20.4g/L为正常。 3.转铁蛋白（TFN):反应营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率，该蛋白的改变增加或减少较其他参数要快，反应缺铁性贫血等多种疾病。2.04.0g/L为正常。 4.视黄醇结合蛋白(RBP):可特异地反映机体的营养状态，是一项诊断早期营养不良的敏感指标，在肝脏肾脏疾病的早期诊断和疗效观察中有重要临床意义，4070mg/L为正常 5.肌纤维结合蛋白(FN):作为肝功能评价指标，升高多见于急性肝炎，早期和代偿性肝硬化等。,二、血浆氨基酸谱,在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生明显改变。一般总氨基酸值下降，必需氨基酸(EAA)比

13、非必需氨基酸(NEAA)下降更明显。 正常时 必需：非必需2.2 如果 必需：非必需1.8，说明存在中度以上营养不良,三、免疫功能 细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。蛋白质能量营养不良常伴有细胞免疫功能损害，这将增加患者术后感染率和死亡率。,四、维生素及微量元素 维生素,微量元素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养素。多种地方病及疑难病的发生发展均与维生素和微量元素失衡有关。因此维生素和微量元素在临床医疗救治及营养评价中受到越来越多的关注。 五、氮平衡 氮平衡可反映摄入氮能否满足体内需要及体内蛋白质合成与分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，是评价蛋白质营养状况的常用指标。 六、肌酐

14、身高指数 肌酐是肌肉组织中肌酸的代谢产物，因此肌酐的排出水平与肌肉组织密切相关。 七、3-甲基组氨酸 尿中3-甲基组氨酸的含量可作为肌肉蛋白分解释放的标志及评定营养代谢的参数，严重营养不良尿中3-甲基组氨酸的排泄量降低，营养改善后可恢复正常。,肌酐身高指数（CHI）,CHI=,Ucr排出量（mmol/24h),相同性别身高标准体重Ucr（mmol/24h),100,（2）临床意义：CHI表示瘦体组织(LBM)亏空程度的灵敏指标 成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为稳定； 运动和膳食的变化对尿中肌酐含量影响极小； 经K40计数，成人24h尿肌酐（Ucr）与瘦体组织量一致； 水肿等对CHI影响较小。,（1）计算方法,（3）判断标准：,60% CHI重度缺乏,60-80% CHI轻度缺乏,80-90% CHI轻度缺乏,正常90%,第六节 营养不良,广义的营养不良应包括营养过剩和营养不足。狭义的营养不良仅指营养不足。,营养不良一般指“蛋白质-能量营养不良”，是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。多发生于3岁以下小