急性白血病的诊断分型和预后

1、.,急性白血病的诊断、分型和预后,.,白血病的概念,白血病是造血干/祖细胞发生恶变,.,白血病的概念,分化障碍 增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积 凋亡受阻 浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞 （白血病细胞）,.,白血病的概念,临床表现： 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润,.,急性白血病分型,FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色 AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修订 MICM,.,MICM整合诊断,M: 形态学、细胞化学、病理 I: 免疫学，包括免疫组化、流

2、式细胞分析 C: 染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH) M: 分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高,.,MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观 并且能更好地帮助判断预后 指导制定治疗方案及策略，监测疗效,.,细胞形态及细胞化学分析的优缺点,优点： 直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析 恶性细胞的比例更准确： 简单快速，有显微镜即可完成报告 缺点： 人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息,形态M,.,

3、病理及免疫组织化学的优缺点,标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构,形态M,.,FCM的工作原理,摘自 Flow Cytometry: First Principle,流式I,.,FCM检测的参数,FSC: 细胞大小 SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造

4、的复杂性 FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）,流式I,.,正常BM细胞的图形（CD45/SSC）,流式I,R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺,.,流式I,流式细胞术判断急性白血病：,20%或者25%以上细胞表达早期标志（CD34、HLA-DR、 TdT）或者不表达成熟标志 系别标志： 髓系 B系 T系,.,白血病细胞的系列特异性标志,如有2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病,流式I,.,AML(病例1）,流式I,.,ALL (病例2）,流式I,.,FCM 的优缺点,优点： 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感

5、性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好 缺点： 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对HL等难以确诊。 判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6、MDS的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因,流式I,.,诊断误区举例,原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞 一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗

6、后或移植后）,.,病例3 儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%的幼稚细胞,.,流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型,.,病例4 NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚细胞,.,流式: 未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞,.,中期分裂相的染色体分析,细胞遗传学C,.,AML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆 ALL：大约60%85%的患者可检出克隆性染色体畸变,细胞遗传学C,.,.,.,.,.,一些染色体有诊断价值: 如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(

7、q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病； 一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53 高度疑似MDS等； 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等的急性白血病预后不好,染色体的诊断价值,细胞遗传学C,.,有丝分裂相少或缺如 染色体质量低劣，显带不佳 染色体异常复杂 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性 由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感,白血病染色体分析存在的问题：,细胞遗传学C,.,荧光原位杂交（FISH）,利用已知核酸序列作为探针，以

8、荧光素直接标记后与靶DNA进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析,细胞遗传学C,.,.,BCR/ABL双色双融合探针,.,BCR/ABL额外信号探针,.,有独立的诊断及预后价值 可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常 诊断时间比染色体短 与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低 对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感 可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断 探针昂贵，每次只能分析1-2种异常，只能分析已知的染色体或基因异常,FISH的优缺点,细胞遗传学C,.,

9、急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级,.,单体核型（monosomal karyotype,MK) -AML,MDS 中的预后价值,定义：有两条以上的常染色体为单体； 或一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常,细胞遗传学C,日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短为0%,细胞遗传学C,.,EBMT登记的在CR1进行异基因造血干细胞移植的初发AML4119例,MK-的2yrOS:61.163.3% MK+的2yrOS:31.743%,细胞遗传学C,.,有独立的诊断及预后价值 可以检测出染色体或FISH不能检测出的异常，联合染色体和

10、FISH，增加了对疾病预后的判断能力。 诊断时间比染色体及FISH短 与染色体及FISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低 是最敏感的监测残留白血病的指标 对试验设计、试验质控要求高 对无基因异常的疾病难以诊断 疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后,基因检测的优缺点,分子生物学M,.,31种白血病融合基因 (122种变异体) 筛查,分子生物学M,.,白血病的诊断与分类步骤,增加的血液细胞是良性还是恶性 前体与外周(成熟)恶性淋巴瘤/白血病的区别，也就是急性和慢性白血病的区别 恶性细胞的系列来源 预后评估,.,白血病的诊断与分类步骤,增加的血液细胞是良性还是恶性 细胞形态：急性白血病原始

11、细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如auers小体；APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等 免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等 单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、DNA异常 急性白血病特有的染色体和/或基因,.,恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别,前体细胞型: ALL,淋巴母细胞淋巴瘤 B: 除了B细胞标志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT+、CD10+ T: 除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 细胞：无以上前体细胞标记 B T,.,AML危险分层指标,高危险: 染

12、色体单体异常、 Inv(3)/t(3;3)、3个的复杂染色体异常、-5、5q-、-7、 7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改变的17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的异常、 t(1;22)(p13;q13) RBM15-MKL1、 t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214 血WBC 100109/L FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5% 无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变 混合型,.,AML危险分层指标,低危险AML : 染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者 无c-KIT基因突变及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危险AML：不符合以上,.,摘自：Patel JP, 2012,.,治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRD） 检测MRD