病理生理学课件：第十六章肝功能不全

1、第十六章 肝功能不全 (hepatic insufficiency),温州医学院病理生理教研室 宋张娟,第一节 概 述,正常肝脏,一、概念: 1、肝功能不全(hepatic insufficiency): 2、肝功能衰竭(hepatic failure):,肝细胞严重损害各种功能严重障碍,肝功能不全的晚期阶段 常伴有肝性脑病和肝性肾衰,1生物性： 尤以病毒最常见（如病毒性肝炎） 2化学药品中毒：CCL4、酒精 3免疫功能异常： 4营养不足： 5遗传缺陷：,二、肝功能障碍的常见原因,铜盐沉着环,三、肝脏细胞与肝功能不全,肝脏细胞,肝细胞,Kupffer细胞、星状细胞、 淋巴细胞、肝窦内皮细胞,1

2、、物质代谢障碍 低血糖症： 糖原合成下降、糖异生减少 糖原储备锐减 低白蛋白血症： 合成减少,（一）肝细胞与肝功能障碍,2、水、电解质紊乱 门脉高压 血管内外失衡 血浆胶渗压下降 淋巴循环障碍 体内外失衡 球管失衡，钠水潴留,（一）肝细胞与肝功能障碍,肝性腹水,2、水、电解质紊乱 低钾血症 ADS 低钠血症 ADH,（一）肝细胞与肝功能障碍,3、胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症 肝细胞内胆汁淤积症,（一）肝细胞与肝功能障碍,（一）肝细胞与肝功能障碍,4、凝血功能障碍 自发性出血,5、生物转化功能的变化 解毒功能降低 对激素的灭能作用低 药物代谢障碍,（一）肝细胞与肝功能障碍,蜘蛛痣,第二节 肝

3、性脑病 （ hepatic encephalopathy ）,概念、分类 发病机制 影响因素 防治原则,继发于严重肝脏疾病 的神经精神综合征,概念,分期, 前驱期 昏迷前期 木僵（昏睡）期 昏迷期,肝昏迷 （hepatic coma),扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis),按毒物来源： 外源性、内源性 按病程分： 急性暴发性、慢性复发性,分类,肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,严重肝脏疾患,肝脏不能处理 毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物 绕过肝脏,内源性,外源性,暴发性肝炎 中毒等,肝硬化,病因,诱因,无,大多数病例有,病程,急性发作,慢性、反复发作

4、,血氨,常不升高,常升高,预后,不良，死亡率达80%,较好,比较,二、发病机制,氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸学说,氨中毒学说(ammonia intoxication),主要论点： 血氨,NH3 NH4+ （氨） （铵离子）,pH ,pH,血氨的正常代谢 血氨升高的原因 血氨对脑的毒性作用,氨中毒学说(ammonia intoxication),氨的来源,肠道产氨 肾产氨 肌肉腺苷酸产氨,氨的去路,肝内合成尿素：鸟氨酸循环 合成谷氨酸,鸟氨酸循环,合成谷氨酸,肌肉产氨,合成尿素,来源,liver,血 氨,氨的正常代谢,去路,肾脏泌氨,肠道产氨,氨清除不足,血氨水平升

5、高的原因,氨的产生过多,氨清除不足,门体分流,绕过肝脏,氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠粘膜淤血、水肿,氨的生成增多,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠道产氨增多,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,产氨增多,氨对脑组织的毒性作用,干扰脑组织的能量代谢,使脑内神经递质发生改变,氨对神经细胞膜的抑制作用,丙酮酸脱氢酶,三羧酸循环,（1）抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响三羧酸循环,兴奋性递质乙酰胆碱减少,兴奋性递质谷氨酸减少 抑制性递质谷氨酰胺增多,谷氨酸,氨,抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布

6、,干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性,Na+,K+,NH3,Na+-K+ATP 酶,神经细胞,神经细胞内缺K+,NH3,K+ - _ -,静息状态下,Em,K+,静息状态下,|Em| |Em-Et|,兴奋性异常,主要论点： 假递质堆积，替代真递质，引起 CNS功能紊乱。,假性神经递质学说,False neurotransmitters,True neurotransmitters,食物腐败 门-体分流,苯丙aa 酪aa,苯乙胺 酪胺,分解,多巴,多巴胺,-羟化酶,入脑,肝MAO,脱羧,NE,苯乙醇胺、 羟苯乙醇胺 （假介质）,入脑,假性神经递质（FNT）生成,FNT的毒性作用,FN

7、T增多,脑干网状结构与觉醒,纹状体,扑翼样震颤,主要论点： BCAA/AAA失衡,血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acidimbalance),AAA肝内降解：MAO降解 糖异生,BCAA肝外代谢：骨骼肌中代谢,芳香族（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链（BCAA）： 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,肝障碍,胰岛素,组织摄取、 利用BCAA,AAA,糖异生 AAA降解,灭活,血浆氨基酸失衡的发生机制,酪氨酸 羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,-氨基丁酸 (GABA)学说,主要论点： GABA+受体 中枢抑制,Steroid-D,GABA的生成代谢,谷氨酸

8、,GABA,谷氨酸,琥珀酸半醛,琥珀酸,（肠）,-脱羧酶,（CNS）,-转氨酶,肝,1.血浆GABA的原因：,（1）肝脏对肠源性GABA代谢 （2）门-体分流,2.GABA作用示意图,决定和影响肝性脑病发生的因素,1. 氮负荷增加 2. 血脑屏障通透性 3. 脑敏感性,氮的过度负荷 消化道出血 便秘 高蛋白饮食 氮质血症 输库存血 碱中毒,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,四、防治原则: （一）针对氨中毒学说,限制蛋白质摄入,口服乳果糖,口服抗菌素,防止便秘,补充外源性精氨酸,严禁粗糙质硬食物,酸透析,乳果糖,（二）针对假性神经递质学说 给予左旋多巴,多巴胺和去甲肾上腺素的

9、前体 易透过血脑屏障,（三）针对血浆氨基酸失衡学说 输入高支链氨基酸混合营养液,（四）其他,第三节 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS）,在急性或慢性肝功能衰竭的基础上发生的肾功能衰竭称为真性肝肾综合征 凡是同一病因使肝和肾同时受到损害的情况称之为假性肝肾综合征,概念,肝性功能性肾衰竭（HPS）：肝功能衰竭引起的肾脏并无明显的器质性病变的肾功能障碍。 肝性器质性肾衰竭：肝功能衰竭的基础上发生急性肾小管坏死，而引起的肾功能衰竭。,分型,肾血管痉挛、收缩 肾血流量减少 肾小球滤过率降低,发生机制,根本原因：肝功能障碍,1、交感神经兴奋性增强 有效循环血量 NE 肾血管收

10、缩 2、 RAAS活性增强 有效循环血量 肾灌注压 RAAS（+） AT,入球小动脉 痉挛、收缩,3、 激肽系统活性 4、 前列腺素合成 5、内皮素-1 6、内毒素血症 直接作用,扩张血管力量削弱,肝功能衰竭 FNT 外周神经末梢的正常神经递质被取代 血流重分布 皮肤、肌肉、内脏血流量,7、假性神经递质生成增多,直接或间接影响或加重肝性脑病 使肾功能障碍进一步加剧,肝性肾功能衰竭对肝功能的影响,一、掌握肝功能不全、肝功能衰竭的概念，了解肝功能不全的主要表现及发生机制。 二、掌握肝性脑病的概念及其发病机理。 三、熟悉肝性脑病的诱因，了解肝性脑病的防治原则。 四、肝肾综合征：概念、了解其发生机制。,