山东残疾人基础信息登记表

1、山东省残疾人基础信息登记表说明：为单选 为多选残 疾 人 信 息姓 名身份证号残 疾 人 家 庭 信 息家庭常住人口 人家庭残疾人口 人户口类别农业 非农业户口本编号 家庭住址 联系电话 住房面积（建筑面积） 平方米房屋建造时间 年住房来源自有 租赁 借用 其他房屋结构钢筋混凝土 混合结构 砖木结构 木、竹、草结构 其他电话和家用电器手机 固定电话 彩电 洗衣机 电冰箱 电脑 教 育 信 息（6岁及以上人口填写）正在接受义务教育情况否普通教育学校普通班 普通教育学校特教班特殊教育学校 其他正在接受高中教育情况否普通高中 特殊教育普通高中残疾人中等职业教育学校 其他正在接受高等教育情况否普通高等

2、院校（大学专科以上） 高等特殊教育学院成人高等教育（大学专科以上） 高等教育自学考试 电大（大学专科以上） 其他是否接受过职业技能培训否 是是否获得技能证书否 是（证书名称： ） 就 业 信 息（18岁及以上人口填写）在 业从事生产劳动（种植、养植）否 是（以下二项不填写） 工作性质党政机关 事业单位 企业单位 福利企业 个体经营 社区就业 临时工 其他是否接受过个体就业资金扶持否扶持资金额度： 元 扶持资金来源：残联 劳动部门 其他部门不在业未工作原因在校学生 离退休 料理家务 丧失劳动能力毕业后未工作 因单位原因失去原工作 因本人原因失去原工作 承包土地被征用 其他主要生活来源离退休金 领

3、取基本生活费 家庭其他成员供养 财产性收入 保险收入 其他找工作途径目前没有找工作网络就业信息 公共就业服务机构 残疾人就业服务机构 招聘会 熟人介绍 自主创业或灵活就业 其他 社 会 保 障 信 息生活自理程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助生活保障情况无城镇职工基本养老保险 城镇居民基本养老保险 新型农村合作养老保险 失业保险 工伤保险 生育保险 特别救助（现金或实物）医疗保障情况无城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 医疗与康复救助 其他医疗保险 公费医疗或单位报销享受最低生活保障情况无类别城镇 农村低保证号 金额 元/月接 受 救 助 信 息康复救助没有

4、接受救助救助类型治疗与康复训练定向行走训练 白内障手术 聋儿语训 专业言语训练 社区康复训练 家庭康复训练 儿童康复训练医疗服务与救助 肢残矫治手术辅助器具配置助视器 助听器 人工耳蜗假肢 轮椅 拐杖 配发其他辅助器具心理咨询 减免参加新农合或医保费用 康复知识普及 跟踪回访服务 日间照料与托养其他 已接受康复医疗或康复救助项目名称 救助时间： 年 月 至 年 月 实施救助项目级别国家 省级市级 县级救助提供者政府 社会个人 其他教育救助没有接受救助救助类型本人接受救助 子女接受救助折合金额 元救助提供者政府 社会个人 其他住房救助没有接 受救助救助类型廉租房 实物配租的租金补贴 危房改造为无

5、房户建房 家庭无障碍改造 其他折合金额 元救助提供者政府 社会个人 其他法律救助合法权益是否受到过侵害是 否接受过法律服务是 否接受过法律援助或司法救助是 否文 体 信 息本人特长无 声乐 器乐 舞蹈 绘画 书法 体育 写作 医务 按摩 陶艺 外语 编织 法律 摄影 计算机其他： 体育专业训练否年限 一年 一年 二年 三年项目 田径 游泳 射击 乒乓球 羽毛球 自行车 柔道 举重 排球 足球 射箭 盲人门球 滚球 网球 击剑 轮椅橄榄球 其他 体育赛事否级别市级 省级 国内 国际需 求 信 息康复康复医疗医疗诊断 住院 转诊 残疾评定 理疗 传统医疗 医疗、康复护理 家庭病床 白内障复明手术

6、人工耳蜗植入肢体矫治手术 精神病服药 其他 功能训练视力盲人定向行走训练 低视力视功能训练 日常生活技能训练 社会适应训练 其他 听力言语听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练手语指导 其他 肢体运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 社区康复 其他 智力运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 生活自理训练 社会适应能力训练 日间照料与托养 辅助社区服务 亲友辅导 其他 精神工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 日间照料与托养 其他 孤独症感觉统合训练 孤独症认知能力训练 孤独症生活自理能力训练 其他 辅助器具配置视力助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他 听力助听器 人工

7、耳蜗 其他 言语言语训练器具 会话交流用具 其他 肢体生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具装配假肢 装配矫形器 康复训练器具 其他 智力认知图片 认知玩具 启智用具 其他 心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其他 知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 社会宣传 公益活动 其他 其他需求家庭无障碍改造 指导制作辅助器 指导家庭康复训练 辅助器具购买信息与咨询 辅助器具维修服务 其他 救助生活救助 医疗救助 （城镇）廉租住房 （农村）危房改造 本人就学资助 子女就学资助 法律援助或司法救助 维权服务

8、 其他 培训农村种养植 电脑操作、维护及软件制作 美术绘画 陶艺蜡染 家政家电维修 服装设计与加工 手工编织 园林花卉 美容美发 烹饪针灸推拿 盲人按摩 其他 扶持扶持种养业 扶持个体就业 自主创业 其他 就业职业介绍 失业登记 职业鉴定 其他 文体娱乐活动 文艺演出 体育训练 参加比赛 其他 家 庭 年 收 入（上一年度）类 别现 金（元）实物折算（元）小 计（元）工薪收入工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等【城镇】经营净收入经营净收入= 经营总收入-生产成本【农村】经营总收入农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等财产性收入银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等转移性收入养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾人专项补