急性大面积脑梗死患者的个案护理ppt课件.ppt

1、急性大面积脑梗死患者的个案护理,加图片,1,一、概述,二、病例资料,四、按Marjory Gordon健康型态评估,五、护理计划、实施及评价,三、疾病相关医学知识,六、总结,目 录,2,一、概 述,急性大面积脑梗死，通常是因颈内动脉或基底动脉分支主干急性阻塞引起的广泛性脑梗死。临床上多起病急、进展快、病情重，是发病率、致残率和病死率较高的疾病之一，在急性期，患者伴有不同程度的意识障碍、头痛、烦躁、呕吐，言语及肢体活动障碍。,4,二、病例资料,1、一般资料,2、初步诊断 西医诊断：急性大面积脑梗死 高血压3级（极高危组） 心律失常、心房颤动、心功能2级 2型糖尿病 脑梗死后遗症。 中医诊断：中风

2、（急性期） 中经络,3、现病史,本次急性起病，2016年10月9日晨约8时，家人发现患者不能言语，双眼向左凝视，右侧肢体弱，右上肢不能活动，反应迟钝，家人与之交流不能配合。当时不伴有四肢抽搐，角弓反张、呕吐等症状，遂急诊于我院。,急诊查头颅CT：1.左侧岛叶病变，考虑急性脑梗死；2右侧脑室后角旁脑软化灶；3小脑半球、脑干及双侧基底节区多发腔隙性脑梗死；4双侧侧脑室前后角旁脱髓鞘改变；5老年性脑改变，上述病变，建议颅脑MRT扫描进一步明确；,心电图示：可能心房扑动，伴快速心室反应，广泛ST-T异常；,查电解质k+4.0mmol/L,Na+134mm0l/L,Cl-95.9mmol/L，凝血四项A

3、PTT36.7秒 ，FIB4.98g/L，D-二聚体2.2mg/L，血气分析PH7.5，PCO2 32mmHg，PO2129mmHg，血细胞分析、肾功能、心肌酶谱均大致正常。,为求进一步治疗，急诊以“急性脑梗死”收住院。入院証见，不能言语、双眼左侧凝视、右侧肢体力弱，精神差，小便失禁，患者平素腰膝酸软，夜尿频少，大便干，3-5日一行。,4、既往史,急诊查头颅CT； 心电图示； 查电解质； 凝血四项； 血气分析； 血细胞分析； 肾功能； 心肌酶谱；,5、主要辅助检查,“高血压病”10多年，未正规治疗，目前未服用降压药，未监测血压。“心律失常、心房颤动、心功能不全、心功能2级”病史4年，目前口服“

4、地高辛片”0.0625mg日一次，“盐酸地尔硫卓片（合心爽）”7.25mg每日2次；“2型糖尿病20多年”目前未服用降糖药，未监测电脑血糖；“脑梗死”3年，遗留有四肢行动费力，扶持下或助行器辅助勉强行走，曾服用“辛伐他汀片”降脂稳定治疗，降脂效果不理想，目前口服“瑞舒伐他汀钙”降脂治疗；否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。,6、个人史,8、家族史,否认家族中特殊遗传病史记载。,适龄结婚，生育1儿1女，配偶患有“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”女儿患有“2型糖尿病”，儿子体健。,7、婚育史,生长于xx，未到过疫区，无有害及放射物接触史，平素无

5、烟酒不良嗜好，无治游史。,三、疾病相关医学知识,多为高血压、动脉硬化、糖尿病及心脏病，活动状态下发病多见，与急性血流动力学改变及心脏或大动脉附壁血栓脱落致动脉主干闭塞有关。,（二）病因及诱因,大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死。脑梗死面积直径大于5.0cm或梗死波及2个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积。,（一）大面积脑梗死的概念,（三）高危因素,细胞毒性水肿：脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而形成细胞水钟，细胞内液的渗透压高于细胞外液。 血管源性

6、脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿。 脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生，24小时后最为明显，72小时后达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，持续3-4周。,（四）病理生理变化,高血压（66.13%）、颈动脉粥样硬化斑块（53.22%）、冠心病（51.61%）、高脂血症（46.77%）、糖尿病（37.10%）、房颤（27.42%）、风心病（6.45%）、病前有短暂性脑缺血（TIA）、反复发作者既往有脑卒中病史者、颅内动脉狭窄。,临床上当患者出现下列症状时要高度考虑大面积梗死：,神经功能缺损症状的迅速加重 突发一侧肢体的完全性瘫痪 偏瘫伴有意识

7、障碍的逐渐加深 偏瘫伴有头痛、呕吐、血压较平日的非常明显升高 偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍,（五）诊断,好发于60岁以上，男女无差异。起病急，病情进展迅速，脑水肿出现的早而且范围广，脑组织水肿到达高峰，很快发生脑疝。中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中发病，可有前驱症状表现为反复TIA的发作。,（六）临床特点及表现,1、颈内动脉系统（前循环）脑梗死,如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Homer征，对侧偏瘫、偏深感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏

8、动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。,颈内动脉血栓形成,对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞。出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠深快等精神症状。,大脑中动脉血栓形成,对侧偏瘫、偏深感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴有不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。,大脑前动脉血栓形成,大脑后动脉血栓形成,2、椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死,若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细

9、小，供血侧动脉闭塞可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑术受损）；同侧Hommer征（交感神经下行纤维损伤）。,椎动脉血栓形成,临床症状变异较大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失语。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏深感觉障碍，共济失调等，可有丘脑综合征，红核丘脑综合征。,3、基底动脉血栓形成,表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞

10、咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。,（七）治疗,大面积脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和激素等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时间，应视病情而定，一般经过1-2周治疗后，若病人意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂药物。但在这里需要提及的是，血管扩张剂药物一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水解质平衡，预防和治疗并发症等综合征。,急性期治疗原则,1）调整血压：脑梗死时要慎

11、用使用降压药，如血压为150-160/100mg时不需要使用降压药，血压降的过低可加重脑出血。,1、一般治疗,7）加强营养：根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。,6) 早期活动：防止压疮形成。每两小时翻身扣背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和压疮形成。,5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成：可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。,4）预防和治疗呼吸道和泌尿系统感染：合理应用抗生素。,3）降低颅内压和脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。,2）保持呼吸通畅：呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。,2、溶栓治疗,即发病后3-6小时以内进行，是脑梗死有效的治疗方法之一。,作用: 恢复梗

12、死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物,2.1 溶栓治疗的作用,rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活物） 分解纤维蛋白原 促进纤维蛋白溶酶生成 rt-PA 抑制血栓形成 降低血液粘稠度 诱发纤溶酶原激活剂释放降低 抑制RBC的聚集 增强t-PA的作用 降低血管阻力 改善微循环的作用,UK（尿激酶） 非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原,2.2 溶栓的常见用药,2.3 溶栓适应症,患者或家属签字同意者,正常凝血状态,CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死,临床初步排除TIA和LACI,颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜

13、睡者；椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌,肌力3级以下或失语（6NIHSS25）,发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽,2.5 溶栓的绝对禁忌症,其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等。,近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等,有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血,年龄：大于75岁,2.6 溶栓的相对禁忌症,脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,出

14、血性疾病,活动性内出血,2.7 溶栓前护理,关键是观察,做好手术及抢救的心理和物品的准备,发现变化及时处理,密切观察意识、BP（180/105mmHg）、瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化,采用静脉留置针给,2.8 溶栓中的护理,及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血,选中后马上记录意识、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效。,严格筛选溶栓病例，完善相关检查如：血常规、凝血四项、心电图、肝功能等，有异常及时向医生报告,2.9 溶栓后的护理,关键是及时观察与处置,关注病人的心理反应，鼓励家属参与,吸氧、记出入量、清淡饮食、保持大便通畅、基础护理

15、,纤维蛋白原0.7g/L，按医嘱补充血浆,24小时内避免插胃管，尿管,24小时内绝对卧床,监测凝血功能,密切注意出血征象：头颅、皮肤、消化系、泌尿系等，常规予胃黏膜保护剂，发现出血及时处理,密切观察疗效：意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等,3、抗凝治疗 脑梗死患者或高危个体往往处于一种血液的“高凝”状态，引起体内不正常的凝血过程即血管内血栓的形成，因此临床上常采用某种药物来抑制、干预凝血过程的某些环节，从而达到治疗或预防血栓形成的目的，所用药物称之为抗凝剂。临床上常用抗凝药物为： 肝素：主要用于反复发作的一过性脑供血不足，进展性的缺血性脑卒中、心源性脑梗死。该药的不良反应

16、主要是出血，包括皮肤、粘膜、消化道、泌尿系以及颅内出血。 低分子肝素：低分子肝素保留了肝素的抗凝作用，减少了出血时的不良反应，因此较肝素更安全、更方便。临床上主要用于急性脑梗死。,4、脱水治疗,脱水治疗具有减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成、改善脑血液、脑脊液循环和脑代谢功能，已成为当今脑血管病特别是脑出血和大面积脑梗死病人的一项重要临床治疗或脑疝的急救措施。临床上采用高渗性脱水利尿剂或/和利尿剂等脱水剂进行临床治疗。 高渗性利尿脱水剂： 甘露醇：为目前公认脱水作用较强、性能稳定、疗效可靠和毒副作用较小的首选脱水剂，无论对脑出血或大面积脑梗死性脑水肿的治疗和由颅内压增高所致的脑疝急救均具有独

17、特的优越性。 利尿剂： 呋塞米：呋塞米常作为甘露醇的辅助药物或替代药应用于临床，应用中需注意适当补钾。,5、脑保护治疗： 在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。,6、外科手术治疗,外科手术治疗对于大面积脑梗死、急性小脑梗死产生了脑肿胀及脑积水的病例，可去除坏死组织，紧急行脑室引流术，以挽救生命。 大面积脑梗死患者在发病24小时内进行去骨瓣减压术，其病死率为16%；24小时进行手术者

18、其病死率为34%-尽早手术降低病死率，改善预后。 出现脑疝之前进行手术，存活患者的Barthel指数明显提高；出现脑疝之后进行手术，存活患者的Barthel指数与未手术者无明显差别-推迟手术；病死率虽下降，但神经功能预后不理想 当出现严重脑水肿经药物治疗无效时，应尽早选择手术治疗,7、中医治疗,温阳益气、活通经络；补肾、益气、活血；清热化痰解毒；养血滋阴，舒筋止痛；中药注射剂治疗（黄芪注射液、川穹嗪注射液、醒脑静注射液、血栓通注射液、银杏叶注射液、脉络宁注射液、银杏达莫注射液）；针灸疗法。,（八）护理要点,3、体温控制,2、呼吸道护理,1、生命体征与意识的观察,生命体征的观察可以发现一些异常变

19、化（如脉搏、血压、呼吸及体温），急性期判断脑梗死的意识状态非常关键。警惕脑疝的发生，脑疝的先兆表现：包括剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍加深，血压急剧升高，脉搏变慢、瞳孔不等大，出现一侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失等。,保持呼吸道通畅，防止肺炎。长期昏迷、卧床的患者机体抵抗力低下，易发生误吸，常并发吸入性或坠积性肺炎。注意患者的体位使其头偏向一侧，及时吸痰保持呼吸道通畅。,对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应予以抗生素治疗。对体温大于38.5度的患者应给与退热措施。对病因治疗的同时给予物理降温，如冰袋、冰帽、冰毯、酒精擦浴等，有条件时可进行人工冬眠。,4、血压管理,中风后血压高的原

20、因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死的机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。,5、血糖控制,糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。,6、营养支持,脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复缓慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估，吞咽困难短期不能恢复者早期可鼻管饮食，吞咽困难长期不能恢复可行PEG。,7、

21、用药护理,2）甘露醇，选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴（250ml在15-30分钟内滴完），注意观察用药后病人的尿量和尿液颜色，准确记录24小时出入量；定期复查尿常规、血生化和肾功能，观察有无少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氨升高等急性肾衰竭的表现；观察有无脱水速度过快头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。,1）溶栓和抗凝药物，应严格把握药物剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，检测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑粪、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应考虑是否并发颅内出血，应立即停用溶栓抗凝药物，协助

22、紧急头颅CT检查。同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞。,病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。,8、偏瘫护理重点,该脑梗死患者偏瘫且合并糖尿病，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成压疮。一旦发生，可能因感染、发热而加重病情，严重者还可引发败血症而致患者死亡。所以要注意定时翻身、拍背，并轻轻按摩被压过部位，尤其是骨骼突出部位，如脊柱，翻身频率一般2h左右1次，有皮肤破溃者及时处理。每次大便后用清水清洗干净。病情稳定后尽早给患者行肢体被动运动，鼓励患者做肢体主动运动，防止肢肉萎缩和关节变形。,（九）常见并发症,心肌梗死是脑梗死的常见并发症，对脑梗死病人要进行常规心电图检查

23、，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症同时采取治疗方案。,2、预防心肌梗死,急性脑梗死大多数发生在老年人，老年病人由于年老体弱，大多有呼吸功能减弱，尤其是昏迷病人咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸分泌物增多，口腔分泌物滞留，、骶尾部。肺部易发生感染。防止呛咳引起吸入性肺炎。,1、预防肺部感染,5)防止呕血出现的窒息。,4)遵医嘱给予止血抑酸药物。,3)少量出血者不需禁食，可进食少量温冷流质，若出血量大则应禁食。,2)腹胀者应注意肠鸣音是否正常。,1)首先观察患者有无上消化道出血征象，每次鼻饲量抽吸胃液，观察胃液颜色是否呈咖啡色或血性，同时定期检查胃液隐血及酸碱度。,3、预防应激性溃疡,4、预防下肢

24、深静脉血栓,7）观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温改变等体征。,6）患者可穿弹力袜、使用间歇性充气压力装置。,5）保持大便通畅，以免增加腹内压。,4）避免在患肢穿刺，减少血管刺激性药物的输入。,3）定时翻身扣背、防止瘫痪肢体受压过久，适当抬高患肢，避免在膝下垫硬枕、过度曲髋。,2）注意患者早期的被动及主动功能训练。,1）积极控制高血压、糖尿病、高血脂、血液高凝状态等危险因素。,老年、活动受限、全身或下肢瘫痪、房颤及长期激素替代的病人深静脉血栓的危险增加。对于近期中风卧床不起的病人使用抗凝剂可预防深静脉血栓及肺栓塞，对于使用抗凝剂有禁忌的病人可以使用阿司匹林。,预防措施：,定时翻身，按摩受压部位，睡气

25、垫床，气垫褥充气为50%-70%，充气太满易使皮肤受压。尿失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁，褥单平整，无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖，防灼伤。,6、预防压疮,对于尿潴留或尿失禁的病人行留置导尿管，留置导尿管期间，每日尿道口消毒，定期更换引流袋，按时留尿送检，警惕泌尿系统感染。,5、预防泌尿系统感染,四、按Marjory Gordon健康型态评估,1、健康感知-健康管理型态 患者生于xx，退休职工，无不良嗜好，患者高血压10多年，糖尿病20年，脑梗死三年，“心律失常、心房颤动、心功能不全、心功能2级”病史4年，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。目前患者没有自主能力，但家属能

26、积极配合治疗。,4、活动-运动型态 患者躯体移动障碍，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，左侧肌力级。,3、排泄型态 患者自行大便：小便失禁，留置导尿每日尿量1000ML。,2、营养-代谢型态 患者禁食，予肠内营养和肠外营养，入院后出入量为2500-2600ML。,5、睡眠-休息型态 睡眠休息受到严重干扰。,8、性-生殖型态 患者适龄结婚，育有一儿一女，现无性生活。,7、角色-关系型态 患者处于昏睡状态，家属轮流探视陪护，家庭和社会支持系统完善；家庭经济条件一般，此次医疗费用为城镇居民医保。,6、认知-感知型态 患者感觉减退，知识缺乏。,五、护理计划、实施及评价,【P1 意识障碍】与脑梗塞所致大脑功

27、能受损有关。,护理目标：患者得到动态监测，如出现病情变化，早期得到妥善救治。,护理措施： 1、患者至于监护病房，密切观察意识、瞳孔、生命体征及肌力变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物性状、量，预防消化道出血和脑疝发生。 2、保持呼吸道通畅，给予鼻导管持续吸氧，氧流量3L/min。 3、患者取平卧位，床头抬高15-30。，开放气道，及时清除口鼻分泌物及吸痰，防止舌根后坠，窒息，误吸。 4、提供安静的环境，减少外界刺激。 5、遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，抗凝；瑞舒伐他汀钙10mg胃管注入，降脂稳定动脉粥样硬化斑块；静脉点滴长春西汀注射液20mg+0.9%氯化钠150ml,改善脑循

28、环；静脉点滴依达拉奉注液30mg+0.9%氯化钠100ml+氯化钾3ml,抗氧化低密度脂蛋白，抗氧自由基保护脑细胞。,护理评价： 1、监测生征，T36 36.7波动，心律100136次/min波动，呼吸2324次/min波动,血压141148/97103mmhg之间，患者的生命体征基本平稳，达到短期目标。（2016-10-15） 2、患者出现昏睡现象，痛刺可唤醒，不能言语。双眼向左凝视，右侧瞳孔直径约2mm，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。右上肢肌力0级，右下肢肌力级，左侧肌力级。无恶心、呕吐现象。（2016-10-13-19:00）,【P2 体温过高】与呼吸道、泌尿系统、皮肤和口腔等感染

29、，也可能由于脑梗死的级联反应包括与感染不同的炎症过程，脑缺血本身可以引起缺血后发热。,护理目标：患者得到动态监测，如出现病情变化，早期得到有效控制。,护理措施： 密切观察体温的变化。 2、给予头部冰敷及大动脉冰敷，酒精擦浴。（2016-10-12-21:05） 3、遵医嘱给予舒普深3g+0.9%氯化钠注射液100ml以40滴/min静脉滴入。 （2016-10-12-21:35） 4、遵医嘱给予柴胡4ml肌肉注射。（2016-10-12-22:50） 5、及时更换衣物，保持皮肤清洁，注意病房的空气消毒，及开窗通风换气。 6、给予鼻饲注入温开水及营养支持治疗。 7、留置尿管期间，每日尿道口消毒，

30、定期更换引流袋，按时留尿送检，警惕泌尿系统感染。 8、遵医嘱给予碳酸氢钠20ml+0.9%氯化钠注射液20ml口腔护理，每日两次，预防口腔感染。,护理评价： 动态监测患者的体温，遵医嘱采取有效的降措施，患者的体温的得到有效控制。 2016-10-12-21:00测得体温38.6； 2016-10-12-21:50测得体温38.7； 2016-10-13-01:00测得体温38.2； 2016-10-13-08:00测得体温37.4； 2016-10-13-11:50测得体温37.2； 2016-10-14-08:00测得体温36.8,【P3 清理呼吸道无效】与肺部感染、痰液粘稠有关。,护理目标

31、：及时有效清除痰液，保持呼吸道通畅。,护理措施： 1、保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 2、给予鼻饲流质饮食，多饮水，足够的水分可以保持呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰夜的排出。 3、患者取平卧位，床头抬高15-30。，头偏向一侧，防止误吸。 4、给予沐舒坦15mg+0.9%氯化钠注射液5ml，高压泵雾化，化痰消炎，避免坠积性肺炎的发生。（2016-10-11-10:40） 5、每2小时协助患者翻身，并予肺部叩打，监听肺呼吸情况，必要时给于负压吸痰，每次吸引时间少于15s，动作要迅速，轻柔，将不适感降到最低，在吸痰前、中、后适

32、当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免交叉感染。,护理评价： 给予吸痰，黄色黏痰5ml,双肺未闻及啰音；（2016-10-11-13:00）短期目标达成。,【P4 营养失调】低于机体需要量，与摄入困难鼻饲流质有关。,护理目标：住院期间患者营养状况得到良好维持，延长生命周期。,护理措施： 向患者家属讲解肠内外营养的重要性及治疗目的，取得家属的配合。 遵医嘱早期营养支持，肠内营养乳（TP-HE）500ml鼻饲，50ml/h加热棒加热，定期回抽胃液观察其性状，减少对病人的刺激。 妥善固定胃肠管，保持管道通畅，注意控制营养液量、速度、浓度，保持适宜温度，预防腹泻、腹胀、呕吐等并发症

33、。 观察患者有无肢体肿胀，加强皮肤护理，以及全身血运情况，监测血红蛋白、血浆白蛋白，及总淋巴细胞数变化，维持合适氮平衡。遵医嘱静脉输入人血白蛋白50ml+苯海拉明20mg+0.9%氯化钠注射液100ml,护理评价： 动态监测各项指标,（白蛋白：28.8g/L,前白蛋白124.5mg/L 2016-10- 10）根据辅助检查，结合患者全身营养状况，考虑低蛋白血症所致。经治疗后白蛋白指标有所提升。（总蛋白61.0g/L 白蛋白34.4g/L 2016-10-13）,【P5水电解质酸碱平衡紊乱】 体液不足：与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关 营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代

34、谢增加有关。,护理目标：体液量恢复 营养改善,护理措施：,护理评价：,【P6 躯体移动障碍】与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损，致肢体瘫痪有关。,护理目标：病人躯体活动能力有所改善。,护理措施： 1、生活护理 保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。帮助对卧床患者建立舒适卧位，向患者家属讲明翻身叩背的重要性，协助定时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭12次，促进肢体血液循环，增进睡眠。注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。 2、安全护理 床铺要有保护性床栏，嘱家属陪伴，以防坠床的发生。,护理评价: 现患者肌力无明显改善。 患者住院期间无坠床发生。（2016

35、-10-13）,【P7 皮肤完整性受损】与躯体移动障碍，身体机能退化，反应迟缓，自主生活能力减弱，营养状况较差，免疫功能降低等因素导致局部组织持续受压，血液循环障碍，容易发生压疮有关。,护理目标：住院期间无压疮的发生,护理措施： 1、每2小时协助患者翻身，按摩受压部位，睡气垫床，气垫褥充气为50%-70%，充气太满易使皮肤受压。 2、保持患者皮肤干燥清洁，褥单平整，无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖，防灼伤。在股骨粗隆处粘贴褥疮贴，防止压疮。 3、遵医嘱双足和小腿红外线治疗+气压治疗。,护理措施 4、营养支持:长期卧床的患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养。遵医嘱早期营养支持，肠内营养乳（

36、TP-HE）500ml鼻饲，50ml/h加热棒加热。,护理评价 住院期间未发生压疮，皮肤完整。（2016-10-13）,【P8 预感性悲伤】与病情变化，担心病情恶化，生命受到威胁有关,护理目标：病人家属对疾病有正确认识并正确面对疾病，悲观情绪减轻。,护理措施： 1、认真倾听患者家属的倾诉，了解家属的心理反应，耐心给予解答，及时疏导，满足合理要求。 2、帮助病人家属认识不良心理状态对患者的不良影响。 3、嘱家属多给予患者精神上和物质上的支持。,护理评价： 患者家属情绪稳定，积极配合医生治疗。（2016-10-13）,【P9 知识缺乏】与缺乏疾病防护的相关知识有关,目标：患者家属能描述疾病的相关知

37、识，治疗护理措施。,护理措施： 1、讲解疾病过程及发生表现，让患者家属知晓血管疾病的基本知识。 2、告诉患者家属治疗方案及治疗的必要性，遵医嘱按时给予患者规则用药。 3、积极治疗高血压：遵医嘱正确服用降压药，监测并维持正常血压，告知患者家属血压的正常范围。 4、指导患者家属口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法；指导病人家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现、观察方法及处理措施。 5、告知患者家属适当的调整饮食的成分，增加含纤维素多的水果和蔬菜，促进肠蠕动，保持大便通畅，避免用力排便。 6、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安,【P9 潜在并发症脑疝】脑梗塞引起脑水肿，颅内压升高有关。

38、,护理目标：患者发生颅内压增高症状时被及时发现，并得到有效救治，降低脑疝发生的机率,护理措施： 1、评估有无脑疝的先兆表现，密切观察病情，有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝的先兆，一旦出现因立即报告医生。 2、配合抢救：保持呼吸道通畅，清除分泌物，遵医嘱给予快速脱水，备好抢救药物及呼吸机等。 3、避免引起脑疝的诱发因素，保持情绪稳定，遵医嘱给予鼻饲麻仁软胶囊润肠通便，促进大便排出。避免用力排便，血压过高。 4、积极治疗高血压，监测并维持正常血压。遵医嘱静脉滴注人血白蛋白、呋塞米脱水剂以降低颅内压。 5、控制出入量，输液不宜太快。

39、,护理评价： 目前无脑疝发生。（2016-10-13） 患者自行解出300g黄色大便。动态监测患者血压，控制在141148/97103mmhg之间。（2016-10-13）,【P10 潜在并发症-消化道出血】与交感神经功能障碍有关。,护理目标： 1、患者住院期间无呕吐，皮肤黏膜无出血。 2、患者得到动态监测，如出现病情变化，早期得到妥善救治。,护理措施： 1、观察患者有无上消化道出血征象，每次鼻饲量抽吸胃液，观察胃液颜色是否呈咖啡色或血性，同时定期检查胃液隐血及酸碱度。定期做大便隐血试验。 2、遵医嘱给予止血抑酸药物，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，预防消化道出血。奥美拉唑4g+0.9%氯化钠注射液

40、100ml 3、防止呕血出现的窒息。,护理评价： 大便隐血试验弱阳性，遵医嘱继续观察。（2016-10-11） 大便隐血试验阴性，遵医嘱继续观察。（2016-10-15） 患者住院期间无呕吐，皮肤黏膜无出血现象。（2016-10-13）,【P11 潜在并发症-有感染的危险】与患者年老体弱、机体抵抗力下降有关。,护理目标：减少住院期间呼吸道、泌尿系统、皮肤和口腔感染机率。,护理措施： 1、监测患者体温，痰夜的色、质、量，双肺呼吸音，胸片变化，痰培养，尿培养，尿常规及血常规。 2、给予患者翻身叩背，每2小时一次，促进痰夜引流，遵医嘱定期给予雾化吸入，稀释痰夜。 遵医嘱合理应用抗生素及营养支持。 4、留置尿管期间，每日尿道口消毒，定期更换引流袋，按时留尿送检，警惕泌尿系统感染。,护理措施： 5、遵医嘱给予碳酸氢钠针20ml+0.9%氯化钠注射液20ml口腔护理，每日两次，预防口腔感染。 6、抬高床头30。，并注意安全进行肠内营养支持。防止反流误吸的发生。 遵医嘱定期监测血糖变化。 8、及时更换衣物，保持皮肤清洁，注意病房的空气消毒，及开窗通风换气,护理评价： 双肺呼吸音粗，双肺底未闻及啰音。胸片提示双肺炎症性改变。（2016-10-10） 复查血细胞分析均正常（2016-10-13） 复查尿液分析异常，考虑泌尿系统感染,加强尿道口及导尿管的护理，继续追踪