中医问诊.ppt

1、诊 Inquiry Interrogation,中医诊断教研室,问,教学目的与要求 1 .掌握主诉的定义及现病史采集方法； 2 .掌握问诊的方法及技巧 讲授重点 1 .主诉的定义 2 .问现在症的内容及意义 讲授难点 现病史-问现在症,问诊的概述 概念 重要性,素问征四失论：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”,景岳全书：“诊病之要领，临证之首务”,症 状 symptom 概念 机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。 广义 症状和体征 sign 狭义 症状 自觉症状 他觉症状 发热、疼

2、痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血等.,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料 起到心理治疗的目的,二、问诊的方法及注意事项 环境安静，聚精会神 态度和蔼，激发信心 语言通俗，慎用术语 重点全面，避免片面 必要提示，避免暗示 围绕主诉，兼及他症,第二节 问诊的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚 况、职业、发病节气、出生地、常住 地、单位等 主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间 现病史：包括发病

3、情况、病变过程、诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况 家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况,问诊的内容,一、一般情况 general data 妇女有月经、带下、胎妊、产育等方面的特殊疾病 男子有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变,性别,年龄,职业,地域,季节,二、主诉 chief complaint 主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。 部位 性质 程度 时间,主诉,症状体征,四肢关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。,抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。 提炼主诉，

4、突出主诉的四要素（症的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。 文字精炼，不写病程，不写病名。,三、现病史 history of present illness （一）起病情况 发病的时间 起病的缓急 可能的病因和诱因 最初的症状及其特点 当时曾作过何种处理,（二）病变情况 发病后症状的性质、程度有何变化 何时加重或减轻 何时出现新的症状 病情变化有无规律,（三）诊治经过 曾作过哪些检查，结果怎样 作过何种诊断，依据是什么 经过哪些治疗，治疗的效果及反应 （四）现在症状,四、既往史 past history （一）平素健康状况 素体健壮者现患疾病多属实 素体虚弱者现患疾病多属虚

5、 素体阴虚者易感温燥之邪而发为热证 素体阳虚者易受寒湿之邪而罹患寒证,（二）既往患病情况 传染性疾病（如肺痨、麻风、白喉、 麻疹等） 地方性疾病（如瘿瘤、蛊虫病等） 职业性疾病（如矽肺、铅中毒等） 过敏史（如药物、食物等） 其他疾病,五、个人生活史 personal history （一）生活经历 出生地 居住地 经历地 居住湖区，接触疫水可能患臌胀病 久居高山缺碘地区可能患瘿瘤病 长期居住潮湿地带易患风湿痹病,嗜食肥甘者多病痰湿 偏食辛辣者易患热证 贪食生冷者可致寒证 饮食无节，嗜酒过度者易患胃病、肝病 好逸恶劳懒动者气血多滞，易生痰湿 劳累过度，房室不节者易患诸虚劳损 起居无常，劳逸不调，

6、思虑过度者易患 失眠、头昏、健忘诸疾,（二）饮食起居,（三）精神情志 （四）婚育状况 （五）小儿出生前后情况 新生儿 婴幼儿 幼儿,六、家族史 family history 家庭成员健康及其患病情况 传染病 遗传病,第三节 问现在症,问现在症 是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。 如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状， 唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。 诊病、辨证的主要依据。 中医历来极为重视。,十问歌,“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片

7、语告儿科，天花麻疹全占验。”,新编十问歌,“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变。 ”,抓准主诉问深全，主症有关紧相连， 全身其他十问参，再做检查病情辨。 问得详细，有主次，知名意， 辨病性，释病机。,一、问寒热,询问病人有无怕冷或发热的感觉。 寒与热是疾病常见症状之一， 辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据， 问诊的重点内容。,寒-指病人主观的怕冷感， 根据病因、病机的不同，分为三种：,病人体温升高； 或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。,热发热,寒与热的产生机理： 病邪性质和机体阴阳盛衰 寒热分类: 恶寒发热 但寒不热 但

8、热不寒 寒热往来,(一)恶寒发热,(二)但寒不热 患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。,外感病初期 寒邪直中脏腑,新病恶寒,阳气郁遏,机体失于温煦,(三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。,但热不寒,(三)但热不寒壮热,风寒表邪入里化热,风热内传，邪正相搏,伤寒病的阳明证,外感温热病的气分阶段,壮热,正盛邪实，邪正剧争， 里热亢盛，蒸达于外,(三)但热不寒潮热,阳明潮热,湿温潮热,阴虚潮热,热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午35时）明显,身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发,阳明腑实证，

9、因邪热入里，与胃肠糟粕互结,湿遏热伏，热在湿中，难以透达,阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生,(三)但热不寒微热,(四)寒热往来 邪正交争于半表半里,发无定时,发有定时,见于伤寒少阳病。,寒热往来,寒热往来，交替而作，发无时间规律。,寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。,二、问汗 问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。,阳气 （动力）,津液 （物质基础）,蒸化,玄府（汗孔） （门户）,汗,异常汗出,（一）无汗表证无汗,寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞,表寒证寒性收引，玄府闭塞,（一）无汗里证无汗,里实寒证寒主收引，玄府闭塞,外感温热病邪热耗伤营阴

10、，汗出无源,里虚寒证阳虚无力蒸化津液,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源,（二）有汗全身有汗,全身 有汗,表证有汗,表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄,外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄,里证有汗,自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚,盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺,大汗,蒸蒸发热，汗出不已里实热证,冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳,战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争,（二）有汗局部有汗,头汗,头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热,头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热,头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳,头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴,心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）,手足心汗脾胃病或易紧张,阴

11、部汗下焦湿热,半身汗邪阻经络，气血运行不周,三、问疼痛,（一）问疼痛的性质 胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛 头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎 刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血 窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛 气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、 行痹（肢体关节疼痛而游走不定） 冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证,灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证 重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机 闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻 肺或痰浊痹阻心脉 绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀 血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭 或凝滞气机,掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感；筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通 痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，

12、气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养 隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休 空痛疼痛带有空虚之感,（二）问疼痛的部位头痛,（二）问疼痛的部位胸痛,（二）问疼痛的部位胁痛,胀痛，情绪抑郁或急躁易怒,胀痛，纳呆厌食，身目发黄,灼痛，头晕面赤,刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按,胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者,胁痛性质兼症,肝郁气滞,肝胆湿热,肝胆火盛,肝血瘀阻,饮停胸胁之悬饮病,（二）问疼痛的部位脘痛,（二）问疼痛的部位腹痛,1大腹 2小腹 3少腹 4心下 5胃脘 6胁肋 7虚里,（二）问疼痛的部位腹痛,大腹隐痛，喜温喜按,小腹胀满而痛，小便不利,小腹胀痛或刺痛，随月经 周期而发,少腹冷痛，牵及外阴,腹痛部

13、位性质,脾胃虚寒,膀胱气滞,胞宫气滞血瘀,寒滞肝脉,（二）问疼痛的部位背痛,风寒之邪客于太阳经脉,风湿阻滞，经气不利,督脉损伤,肩背疼痛者,背痛连项者,脊痛不可俯仰者,背痛,（二）问疼痛的部位腰痛,（二）问疼痛的部位四肢痛,（二）问疼痛的部位周身痛,四、问头身胸腹 （一）头晕,（二）胸闷,（三）心悸,（四）胁胀,（五）脘痞脾胃气滞 （六）腹胀,臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露,（七）身重,（八）麻木,五、问耳目 （一）问耳耳鸣,耳鸣,突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重 实证，肝胆火盛,渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停 虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足,（一）问耳耳聋,（一）

14、问耳重听,（二）问目,（二）问目,（二）问目,目昏视物不清，昏暗不明 雀盲白昼视力正常，每至黄昏视 物不清，如雀之盲，又称雀 目、鸡盲、夜盲 歧视视一物为二物,肝肾亏虚， 精血不足， 目失充养,六、问睡眠 灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,六、问睡眠,（一）失眠,（二）嗜睡,困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重 痰湿困脾,饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆 中气不足，脾失健运,嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微 心肾阳衰,嗜睡,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口不渴饮,（一）口渴与饮水口渴欲饮,（一）口渴与饮水渴不多饮,（二）食欲与食量食欲减退,（二）

15、食欲与食量厌食,（二）食欲与食量消谷善饥,（二）食欲与食量饥不欲食,饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食， 或进食不多 胃阴不足，虚火内扰,（二）食欲与食量偏嗜食物,（三）口味,口淡脾胃气虚证、寒证 口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆 口甜脾胃湿热证或脾虚证 口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证 口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆 口粘腻湿浊停滞痰饮食积,八、问二便 景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。” 水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。 大肠 膀胱,八、问二便 大小便的性状、颜色、气味 二便的时间 便量多少 排便次数 排便感觉

16、兼有症状,（一）大便,（一）大便便次异常,（一）大便便次异常,（一）大便便质异常,（一）大便便次异常,（一）大便排便感异常,肛门灼热,里急后重,排便不爽,滑泻失禁,肛门气坠,大肠湿热,肝气犯脾,食滞胃肠,脾肾虚衰,脾虚中气下陷,（二）小便尿量异常,小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证,多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病,尿少而色黄热盛或汗吐下伤津,尿少而伴有水肿者水肿病,尿量减少,尿量增多,（二）小便尿次异常,（二）小便尿次异常,（二）小便排尿感异常,小便涩痛湿热下注,余沥不尽,小便失禁,遗尿,肾气不固，膀胱失约,九、问妇女 （一）问月经经期异常,（一）问月经经量异常 月经过多热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不 固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢 崩漏非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持 续下血，淋漓不止者。 热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固； 瘀阻冲任，血不归经 月经过少精血亏少，或气血两虚，血海失充； 寒凝血瘀，冲任不畅 闭经脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚； 气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通,（一）问月经月经色质异常,经色淡红质稀气虚或血少不荣,深红质稠血热内炽,紫暗，夹有血块寒凝血瘀,月经色质异常,（一）问月经痛经,（二）问带下,十、问小儿,生理 脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速 病理 发病