骨关节炎PPT参考幻灯片.ppt

1、骨关节炎治疗的研究进展,1,骨关节炎（ osteoarthritis OA）,以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变 全球大约1.9亿人患有OA 65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上,2,骨关节炎,严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP则较少发生,3,OA的好发关节,4,骨关节炎发病机制,软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑,5,骨关节炎,软骨降解,软骨合成,6,细胞因子与OA,合成作用 调节作用 分解作用 I

2、GF-1 IL-6 IL-1 TGF- IL-10 TNF- BMPs IL-13 IL-17 IL-4 IL-18,基质合成 基质降解,7,IL-1,以IL- 1和IL-1两种亚型形式存在 IL-1 参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1 OA的炎症主要是由于细胞因子 IL-1引起,8,IL-1诱导软骨降解的作用机制,诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA） 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应,9,骨关节炎的病理变化,10,骨关节炎发病机制示意图,软骨基质

3、溶解,颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞,滑膜的炎症和渗出,炎症因子（IL-1和TNF-a）等,抑制II型胶原和蛋白聚糖合成,新合成的基质异常,蛋白聚糖降解,新合成的软骨被降解和破坏,软骨受损、软骨细胞代谢异常,创伤、代谢、遗传等多种因素,软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变,11,骨关节炎,关节软骨丢失和软 骨细胞代谢的变化,骨的再塑形增加 和 成骨细胞表型的变化,软骨下骨,基质降解断裂,纤维化,软骨被腐蚀,基质降解,Modified from Clinical Symposia, 1996,12,临床表现,1、起病隐匿，病程进展缓慢 2、多发于40岁以后，女性多于男性 3、常累及的部位是远端指

4、 间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。,13,骨关节炎,14,15,症 状,1、疼痛：是骨性关节炎的最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并可以出现夜间疼痛加剧。 2、晨僵和粘着感：即缓慢发生的活动受限，一般不超过30分钟。,16,体 征,1、压痛： 受累的关节局部可以有压痛，被动活动关节亦可引起疼痛。 2、关节活动弹响或摩擦音：常发生于膝关节，可能是由于软骨受损和关节面粗糙所致。 3、关节肿胀：可能是由于局部的骨性增生或渗出性滑膜炎所致引起。肿胀严重时可以引起关节畸形，半脱位等。,17,常见的不同部位的骨关节炎,1、膝关节骨性关节炎 2、手关节骨

5、性关节炎 3、髋关节骨性关节炎 4、足关节骨性关节炎 5、脊柱关节炎,18,特殊类型的骨关节炎,1、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis） 2、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis） 3、弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）,19,辅助检查,1、常规检查 2、关节液检查 3、X线检查： 主要特点为非对称性关节间隙狭窄 软骨下关节面硬化和变形 关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠） 软骨下囊性变，其

6、边缘分界清楚； 髋关节变形和关节半脱位。 4、CT及MRI,20,各部骨关节炎的病变,21,Normal hand,22,4R21: Osteoarthritis: hand (radiograph),Osteoarthritis: hand,23,4R22: Osteoarthritis: Heberdens node (radiographs),Osteoarthritis: Heberdens node,24,4R23: Erosive osteoarthritis: hand (radiograph),Erosive osteoarthritis: hand,25,Erosive os

7、teoarthritis: hands (radiograph),26,Normal knee (radiograph, anteroposterior),27,Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,28,骨关节炎,29,Normal pelvis (radiograph, anteroposterior),30,4R24: Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),Osteoarthritis: hips, early disease (radiograph),31,4R1.1: Osteoa

8、rthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),Osteoarthritis: cervical spine, spondylosis (radiograph),32,Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: lumbar spine,33,膝骨关节炎的分类标准（1995ACR）,1、临床标准：前月大多数时间有膝痛 有骨磨擦感 晨僵38岁 有骨性膨大 满足+或+ 或+可诊断,34,2、临床+实验室+X线标准: 前月大多数时间有膝痛 骨赘形成 关节液检查 年龄40岁 晨僵30min 有骨磨擦感 满足+

9、或+ 或+可诊断,35,手骨关节炎的分类标准,1、大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的 2个 3、掌指关节肿胀2个 4、远指关节硬性组织肥大1个 5、10个指定的指间关节中有畸形 1个 10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及第一腕掌关节 满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊,36,髋骨关节炎的分类标准(1995ACR),1、临床标准：大多数日髋痛 髋内旋15o 晨僵50岁 内旋时疼痛 满足+或+ 或+可诊断,37,2、临床+实验室+X线: 大多数日有髋痛 ESR45mm/h X线骨赘形成 X线髋关节间隙狭窄 满足+或+ 或+可诊断,38,类风湿关节炎

10、 骨关节炎发病年龄30-50岁 多为50岁左右诱发因素 感染、自身免疫、 内分泌 创伤、肥胖、衰老 遗传和环境因素 代谢障碍和遗传因素起病 缓慢、偶有急性发作 缓慢皮下结节 常见类风湿结节 Hebebrden, Bouchard结节 受累关节 以近指、掌指、 以远指关节、膝、 腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主晨僵 大于1小时 很少超过30分钟类风湿因子 阳性 阴性X线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化,39,OA治疗原则-ELUAR2003,理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征

11、、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案 非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用 外用NSAID和辣椒碱有效、安全,40,对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险因素者，用选择性COX2抑制剂 包括选择性COX2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药 SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改善作用 关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者关节置换,OA治疗原则-ELUAR2003,41,骨关节炎的治疗,非药物治疗 患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗

12、减重 锻炼,药物治疗 止痛剂 NSAIDs 局部外用药 关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 缓解关节症状的慢作用药-SYSADOA,手术 关节镜灌洗和去除软骨碎片 截骨术 关节置换,42,非药物治疗,患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施,43,药物治疗,口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸 局部外用药,44,局部用药,（1）关节腔内注射透明质酸 主

13、要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨的生理屏障作用；抑制炎症过程、减少关节腔内的渗出、缓解关节疼痛。 常用施沛特：2ml每周一次, 5次为一个疗程； 欣维可：2ml每周一次，3次为一个疗程。 （2）糖皮质激素 糖皮质激素只适用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。,45,全身用药,（1）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全的一种止痛药物，如无不良反应可长期应用，但如与抗凝剂合用时，应监测凝血酶原时间。 （2）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 常用药物为双氯酚酸钠、舒林酸等， 但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应避免使用。 COX-2抑制剂包括 瑞力芬、 莫比可和西乐葆等。,46,改善关节