内科护理学临床见习指导

1、 内科护理学临床见习指导第一节 内科护理学临床见习安排及要求一、 内科护理学临床见习见习目标内科护理学临床见习是将内科护理学课堂讲授的主要内容，在带见习教师的亲自指导下，以学生为主，有计划有目的有安排地使学生通过对病人进行评估，制定护理计划，来培养学生解决实际问题的能力，为临床实习打下坚实的基础。二、内科护理学临床见习安排内科护理学临床见习应根据内科护理学课程基本要求和内科护理学教学计划的要求进行。内科护理学临床见习是通过病人使理论联系实际，帮助学生理解、验证和掌握课堂讲授的主要内容，使学生逐渐掌握运用护理程序对病人进行护理评估、制定护理计划。教育和培养学生全心全意为病人服务的高尚医德，同情、

2、关心、照顾、体贴病人。见习内容以常见病、多发病为重点，对一些在临床上有重要价值或代表性的疾病，虽不是常见病、多发病，也应兼顾。带见习教师应积极主动千方百计使学生见习到规定的有关病种，见习时让学生多接触病人，结合临床，反复实践，高标准、严要求，努力培养他们的临床实践能力。带教教师可根据医院病种和自己教学经验等对见习内容作适当调整。对医院没有或暂时没有的病种，而又是规定的见习病种，可用多媒体代替。护理学是实践性很强的学科，临床教学工作中心就是要突出加强实践性的教学环节。内科学临床见习是临床教学的重要环节之一，必须认真做好。教研室除了要有较完善的内科护理学临床见习教学管理制度，具体实施细则和见习计划

3、等外，还应选派教学责任心强具有良好医德医风的高年资住院医师以上医师和主管师为带见习教师，以保证临床见习质量，当然严格考核制度和见习工作检查评估也是保证不断提高临床见习质量的重要措施。带见习教师应根据内科护理学授课内容和见习计划与要求在每次见习前选好病人，熟悉见习所用病人的有关临床资料，做好重点病例分析或讨论等的充分准备，使学生充分利用 见习时间，圆满完成每次见习任务，并对每次见习情况认真记录、考核，作为临床见习检查、评估、考核的依据。每学期内科护理学临床见习结束时；教研室应对本学期见习教学工作进行认真总结。学生对临床见习的反馈资料对不断改进内科护理学临床见习工作和提高见习教学质量有重要作用。三

4、、内科护理学临床见习常见形式带教内科学临床见习教师常由高年住院医师及其以上医师和主管护师脱产专职带见习；也可由内科护理学讲课教师兼临床见习教师，也有让内科各病房已参加过临床教学的医师兼职带见习。教研室可根据内科学教学任务情况和参加临床教学教师的情况等在保证临床见习教学质量的前提下确定。带教教师可在本院或到其他医院选择病人进行临床见习。 示教性带见习常在内科护理学临床见习开始时或当某病种病人罕见或太少时等情况下，由带见习教师示教性询问病史、进行体格检查、查看典型体征等，使学生尽快掌握正确系统地问病史和体检方法及建立诊断的思维程序等，为以后的见习和实习打好基础。 在学生学会如何正确地对病人进行评估

5、的基础上，带见习教师将预先选好的病人分组让同学去问病史、护理查体，讲明同学在接触病人时应注意的事项。同学分组去病人处采集病史和进行体格检查时，带见习教师应巡回到各组同学处去了解同学问病史、护理查体情况，及时发现和解决同学存在的实际问题。 每次临床见习结束前带教教师要进行病历讨论或分析等，不断提高学生的临床护理实践能力。 在临床病历分析或病历讨论时，带教教师要紧紧围绕病人和同学可能出现的问题进行分析或讨论，仔细认真地解答讨论时同学所提出的问题。 在观看手术操作或医疗器械时，带教教师应重点讲朋其适应证、禁忌证和护理措施及临床诊疗意义。 多媒体教学形式是在个别特殊情况下进行的，主要用于弥补内科护理学

6、课堂和临床见习的不足。事前带教教师应简明扼要讲一下其特点和学习重点。第二节 呼吸系统疾病病人的护理一、急、慢性支气管炎 （一）见习目标1.掌握急、慢性支气管炎的临床表现、诊所要点。2.熟悉急、慢性支气管炎的鉴别诊断与治疗方法。3.了解急、慢性支气管炎的病因及病理生理。（二）见习模式与教具1.见习对象为急、慢性支气管炎病人。2.教具有压舌板、X线胸片、雾化装置、床边简易肺功能仪、血象化验单等。（三）见习内容 1.通过仔细问病史和体检等使学生进一步了解和掌握急、慢性支气管炎的临床表现，诊断和鉴别诊断要点及治疗原则。(1)急性支气管炎常先有急性上呼吸道感染症状，当炎症累及气管、支气管粘膜时才出现咳嗽

7、，先干咳，以后可转为粘液性或粘液脓性痰咳嗽剧偶可痰中带血可有发热全身症状一般较轻，多于13周内痊愈；如迁延不愈可演变为慢性支气管炎体检两肺呼吸音粗糙，或有散在的干湿性啰音实验室检查白细胞计数和分类多正常，继发感染较重时可增高痰涂片或培养，可发现致病菌X线胸片多正常或肺纹理增粗据此可做出诊断但主要应与流感、上呼吸道感染以及肺炎、肺结核、肺癌早期等疾病鉴别治疗可用抗生素、镇咳、祛痰、气雾疗法等方法。(2)慢性支气管炎是以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征，常并发阻塞性肺气肿，肺心病等长期吸烟与慢支发生有密切关系寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。病毒和细菌感染是慢支发生、发展的一个重要因

8、素喘息性慢性支气管炎多有过敏史慢支咳嗽多发生在晨间起床后或临睡前有阵咳或排痰痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，伴有细菌感染时，则变为粘液脓性且痰量增加喘息性慢支或多年反复发作者可有喘息或气短体检早期可无异常体怔，急性发作期常有散在的干、湿啰音，于咳嗽后可减少或消失。实验室检查并发急性感染时白细胞数及中性粒细胞增多，喘息型者嗜酸粒细胞可增多；缓解期白细胞多无变化。痰涂片或培养可发现致病菌。胸部X线检查早期可无异常，反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，下肺野较明显。呼吸功能检查早期常无明显异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流量一容积曲线在75肺容量时，流量明显下降，闭合容积可增加。发展至

9、气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍。根据上述表现就可诊断，但须与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核，肺癌、矽肺等疾病鉴别。治疗原则为控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘和气雾疗法等。 2.示教和讲解床边简易肺功能仪与雾化装置的使用方法及注意事项等。3.简单介绍X线胸片阅片知识和急、慢性支气管炎的胸片表现等。（四）见习步骤、方法及注意事项1.见习步骤(1)先由带见习教师讲一下本次见习的见习目标、见习内容和时间安排、见习重点与注意事项等，然后将见习同学分组，每组有一名急性或慢性支气管炎病人。讲明每组去见习的病人的病房、房间号和床号。 (2)见习同学按分组和病人床号去病人床边询问病史和进行查体。带见习教

10、师巡视各小组，了解各小组同学问病史和查体的情况及存在的问题，及时补充询问病史中之不足和遗漏、纠正查体中错误、向同学讲解病人阳性体征等。(3)各小组同学根据病史、体征等资料，提出诊断、诊断依据、需要鉴别的疾病、进一步做哪些检查帮助确诊和鉴别及治疗原则。 (4)带见习教师将同学集中起来，由同学汇报病历，然后带领同学进行病历分析和讨论。 (5)教师带领同学去观看床边简易肺功能仪、雾化装置、X线胸片等，边看边讲解其临床应用和注意事项等。 (6)带见习教师对本次见习进行总结，指出同学在问病史、体检、诊断和病历讨论等中存在的问题和如何解决的办法及注意事项，讲明对书写病历的要求和下次见习目标等。2.见习方法

11、(1)带见习教师可根据见习同学人数、病人、病种等进行分组，可安排在病房、门诊、急诊室等处见习。可由同学自己问病史和查体，也可由带见习教师带领同学问病史和查体等。总之，带见习形式和方法有多种，带教教师可根据具体情况灵活掌握，以达到见习见习目标和提高学生临床技能为目的。 (2)同学分组到病人面前问病史和查体前，要做好充分地准备工作，要做好病人的思想工作，解除病人的顾虑，要体贴和照顾好病人，取得病人的充分合作，以保证所问病史的可靠性和查体时病人能很好地配合。 (3)每个小组在接触病人前要分好工，一人负责问病史，一人负责体检、一人负责记录、汇报病历等，以保证有条不紊、全面系统地进行询问病史和体格检查。

12、(4)问病史、体检和写病历等既要全面、系统、完整，又要重点突出。例如：问好和写好主要症状(主诉)，急、慢性支气管炎的主要症状是咳嗽、咳痰。以咳嗽、咳痰为中心，其它症状为辅是写好现病史的重要方面。问明和弄清是急性病还是慢性病?是轻型还是重型?表现是否典型等；这些对诊断和治疗都非常重要。 问病史要以症状对诊断和鉴别诊断的价值为主，体检也是在全面系统的基础上注重体征对诊断和鉴别诊断的价值。对于诊断和鉴别诊断有重要价值的症状和体征即使该病人没有也要在病历上体现出来；病人主动讲述的常是病人就诊的过程，症状的诊断和鉴别诊断是靠医生主动问病人才能获得。体征本身就是通过医生客观检查发现的。正确地、全面地、系统

13、地进行问诊和体检是长期认真临床实践培养出来的。 (5)汇报病历要简明扼要。汇报病历要从病人性别、年龄、职业、现病史、既往史、个人史、体检、实验室和器械检查等所获得的全部资料中找出对诊断、鉴别诊断和治疗等有用的资料。对于诊断和鉴别诊断有重要价值的症状和体征等，即使该病人没有也要讲明。(6)病历分析或讨论要有针对性和重点，要培养学生独立思考、综合分析的能力。不要贪多求全，更不要搞成小讲座。 3.注意事项(1)首先要牢固树立全心全意为病人服务的思想，使见习学生不单要看到疾病，更重要的是要看到病人。以高度的责任感、同情心和实事求是的作风，满腔热情地对待病人。(2)正确诊断是合理治疗的依据。虽然近年来实

14、验室和其他检查技术有了很大发展，但完整的病史搜集和体格检查仍是临床诊断的基础。克服学生只重视现代实验室和其他检查技术对诊断的价值而忽视完整病史和体检仍是诊断的基础。 (3)问病史时学生要开动脑筋、想方设法在症状鉴别诊断上下功夫，克服只记录病人诊治过程或问不出病史的错误。 (4)体格检查要注意学生查体是否全面、正确。心、肺、肝、脾等，是体检的重要项目，一定要仔细、认真地检查。克服有些项目未检查却写入病历这种弄虚作假的错误现象。(5)在病历分析和病历讨论时，克服不结合病人的临床表现的分析或讨论。二、阻塞性肺气肿 （一）见习目标l.掌握阻塞性肺气肿的临床表现、诊断要点及鉴别诊断。 2.熟悉阻塞性肺气

15、肿的防治措施。 3.了解阻塞性肺气肿的病因、发病机理、病理与病理生理。 （二）见习模式与教具 1.慢性阻塞性肺气肿病人。2.X线胸片、心电图、呼吸功能检查、动脉血气分析、肺气肿病理图谱。（三）见习内容1.通过见习了解和掌握阻塞性肺气肿的临床表现、诊断要点和治疗原则。阻塞性肺气肿有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。主要症状为呼吸困难。主要体征为桶状胸、呼吸活动减弱。触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，肺浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降。听诊心音低弱、呼吸音减弱、呼气延长。并发感染时，肺部可有湿啰音。X线检查示肋间隙增宽、肋骨平行、活动减弱、膈肌下降。双肺野透亮度增加。心脏常呈垂直位。心电图检查般无异常，有

16、时可呈低电压。呼吸功能检查既有通气功能异常又有残气容积增加。如一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值60，最大通气量低于预计值80，残气容积占肺总量的百分比增加，超过40说明肺过度充气，对诊断本病有重要意义。动脉血气分析如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压(PaO2：)降低；二氧化碳分压(PaC02)升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。根据其表现特征可分为气肿型(又称红喘型、PP型、A型)、支气管炎型(又称紫肿型、BB型、B型)、混合型。根据上述表现可确诊。其主要并发症为自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺心病等。治疗主要是改善呼吸功能和进行病因及其并发症的防治。2.分析和讲解呼

17、吸功能检查、动脉血气分析结果的临床意义等。3.观看和讲解肺气肿病理图谱和典型体征等。 （四）见习步骤、方法及注意事项1.带教教师先给同学讲明本次见习的见习目标、见习内容、步骤方法、时间安排及注意事项等，然后将同学分组见习。2.每小组同学有计划、有分工地认真仔细询问病史和体检。注意阻塞性肺气肿呼吸困难的特点和典型体征，以便从病史和体检及其他检查资料中寻找诊断和鉴别诊断依据。3.将获得的全部临床资料加以整理，运用已学过的医学知识进行综合分析和推理判断，从而做出比较正确的全面诊断和鉴别诊断及进一步处理意见。为汇报病历、病历讨论、书写病历等做好充分准备。 4.教师带领见习同学有目的、有计划、有准备地进

18、行病历分析、讨论。5.带教教师带领同学查看典型体征。肺气肿病理图谱和简明扼要讲明呼吸功能检查、动脉血气分析的临床应用和意义。 6.带教教师进行本次见习小结，指出同学见习中问病史、体检和病历讨论等方面的进步、存在的问题和今后的努力方向等。 三、慢性肺原性心脏病(肺心病)（一）见习目标1.掌握肺心病临床表现、诊断要点、常见并发症及治疗原则。2.熟悉肺心病发病机理和病理。3.了解肺心病之血气分析判断。（二）见习模式与教具1.慢性肺原性心脏病病人。2.X线胸片、血气报告与心电图。（三）见习内容 1.通过问病史、查体和病历分析讨论等了解和掌握慢性肺原性心脏病的诊断依据和怎样与其他心脏病鉴别。了解其发病机

19、理。 该病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大、右心衰竭的心脏病。年龄多在40岁以上。急性发作以冬、春季多见，急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭，死亡率较高临床上以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见。本病发生的先决条件是肺血管阻力增加所致的肺动脉高压。持续和日益加重的肺动脉高压致右心室肥厚、扩大，导致肺心病。引起肺动脉高压的原因主要是肺血管阻力增加，其次是血容量增加及血液粘稠度加大。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿；随病情进展，右心失代偿，使右室扩大和右室功能衰竭。 慢性肺原性心脏病临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能不

20、全及其它器官损害征象。肺功能代偿期(包括缓解期)主要是慢阻肺的表现。体检有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏收缩期搏动等，有可见颈静脉充盈，偶见下肢轻微水肿肺、心功能失代偿期(急性加重期)有的以呼吸衰竭为主，也有以右心衰竭为主，或两者并重。并发症有肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常、休克，消化道出血、播散性血管内凝血等。 X线胸片除肺、胸基础疾病及急性肺部感染特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度7mm右心室增大征，皆为诊断肺心病主要依据。心电图主要表现为右心室肥大的改变，如电轴右偏、顺

21、钟向转位、肺型P波、V，导联QRS波群呈qR，V1RS1，RV1+SV51.05mV等。血气分析呼吸衰竭时，PaO2667kPa(50mmHg)。pH值正常，降低或升高，视机体对酸碱代偿情况而有不同。血液检查红细胞数和血红蛋白可增高，红细胸压积正常或偏高，全血粘度和血浆粘度常增加，红细胞电泳时间常延长。电解质随病情及酸碱失衡情况可出现高钾。低钠，低钾或低氯，低钙、低镁等变化。其他检查有心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图及其微分图的检查等。 本病须与风湿性心瓣膜病、冠心病、充血型原发性心肌病等疾病相鉴别。本病急性加重期的治疗是积极控制感染，通畅呼吸道，控制呼吸和心力衰竭；以改善肺、心功能为治疗

22、的关键。缓解期是防治原发疾病及急性呼吸遭感染，促进肺、心功能恢复，防止或减少急性发作，延缓病情进展等。 2.根据X线胸片、心电图和血气报告等结合病人具体情况进行分析，讨论。（四）见习步骤、方法及注意事项1.讲明本次见习内容、方法、见习目标、时间安排、注意事项及病历书写存在的问题等。2.将同学分组，询问病史、查体，做好汇报病历、书写病历的准备。3.教师巡视各组，指明问病史的要领、重点和补充问病史之遗漏、纠正查体中之错误。讲明病人肺部啰音性质，心脏听诊发现及剑突下心脏收缩期搏动对肺心病诊断和鉴别诊断的重要价值等。4.听取病历汇报，指出优缺点，讨论肺心病之发病机理，诊断要点和治疗原则等。5.示教病人

23、X线胸片、心电图，分析病人血气报告，示教股动脉穿刺术。6.讲明呼吸衰竭时氧疗指征与给氧方法，重症肺心病氧疗的重要性及应用区别。7.注意查体时勿让病人过多活动与断氧。四、慢性呼吸衰竭（一）见习目标1.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断要点及治疗原则。2.熟悉慢性呼吸衰竭的病因与分类。3.了解慢性呼吸衰竭的病理生理。（二）见习模式与教具1.慢性呼吸衰竭病人。2.呼吸机、血气报告。（三）见习内容 1.通过问病史、体检及病历分析，讨论等了解和掌握以下内容：(1)慢性呼吸衰竭常为慢阻肺等支气管一肺疾患使呼吸功能受到严重损害，引起以缺氧为主要特征的临床综合征，可伴有或不伴有二氧化碳潴留。(2)缺氧和二氧化碳

24、潴留发生机理有通气不足、通气血流比例失调、弥散障碍、氧耗量增加。中枢神经对缺氧十分敏感，缺氧时精神症状出现最早。缺氧使心率和心搏出量增加，血压升高，心肌对缺氧十分敏感，轻度缺氧就可在心电图上显示出来。缺氧引起能量供应不足、代谢性酸中毒、电解质紊乱、肝、肾功能等都受影响。二氧化碳潴留可引起临床上所谓“二氧化碳麻醉”，对心脏、循环、呼吸、酸碱平衡、肾功等都有影响。(3)慢性呼吸衰竭的临床表现除原发疾病症状外，其主要症状是缺氧和二氧化碳潴留所引起，如呼吸困难、紫绀、神经精神症状、血液循环系统症状、消化和泌尿系统症状等。(4)实验室检查能帮助明确呼吸衰竭的性质和程度，如血气分析不仅对诊断，而且对指导治

25、疗都有重要意义。 动脉血氧分压(Pa02)：作为缺氧指标。正常值为1213.3kPa(95100mmHg)，7.98kPa(60mmHg)即为呼吸衰竭。动脉血二氧化碳分压(PaC02)：是衡量通气功能的指标。正常值为4.75.58kPa(3842mmHg)，平均5.32kPa(40mmHg)。通气不足PaC02增高，过度通气则减少。pH值：血液中氢离子浓度的负对数值，它反映血液的酸碱度。正常值为7.357.45。pH增加提示碱中毒；pH减少说明有酸中毒。临床症状与pH偏移有密切关系。二氧化碳结合力(CO2一CP)：反映体内主要碱储备。正常值为2229mmolL(2229mEq/L)。代酸或呼碱

26、时CO2CP降低；呼酸或代碱时则升高。单凭C02一CP数据有一定片面性，必须结合临床或血气分析测定全面考虑。 其它：动脉血氧含量(CaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、碱过剩(BE)、缓冲碱(BB)、标准重碳酸盐(SB)等作为缺氧指标、酸碱失衡指标等也应熟悉和了解。(5)慢性呼吸衰竭的治疗原则当然在于基础疾患的处理，以改善呼吸功能。但更重要的是采取迅速而有效的抢救措施，缓解缺氧和二氧化碳潴留为基础疾患和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。抢救措施有保持呼吸道通畅、氧疗、增加通气量(包括呼吸兴奋剂、呼吸机辅助呼吸)、控制感染、酸碱失衡的处理和支持治疗。2.见习氧疗的各种方式 (1)鼻导管给氧是一

27、种简便实用的低浓度给氧方法。(2)应用鼻塞，置于一侧鼻前庭，可取得与鼻导管完全相同的效果，可避免导管插入鼻腔所致的不适刺激。(3)可调氧浓度面罩给氧。 (4)高浓度间歇氧疗。 低浓度持续吸氧是慢性呼吸衰竭患者氧疗的较合理方法，因为高浓度间歇氧疗既不能防止CO2潴留，更有加重缺氧的弊端。3.观摩呼吸机的应用。 （四）见习步骤、方法及注意事项1. 带见习教师讲明本次见习内容、方法、步骤及应注意事项等。2. 将同学分组，询问病史、体检。 3. 教师巡视各组，指明问病史和体检中应注意的问题，纠正体检中存在的错误。4. 同学将病人临床资料整理好，为汇报病历、病历讨论、书写病历做好准备。5. 教师带领同学

28、，查看危重呼吸衰竭病人，讲解诊断、鉴别诊断和处理的有关要点。6. 教师讲解并示教呼吸机的应用，氧疗在呼吸衰竭治疗中的重要性和具体应用。7. 带领同学进行简要病历讨论、分析。五、支气管哮喘（一）见习目标 1.掌握支气管哮喘的临床表现、分型、哮喘持续状态及治疗方法。2.熟悉支气管哮喘的诊断、鉴别诊断。3.了解支气管哮喘的的发病机理与预防措施。（二）见习模式与教具1.支气管哮喘病人。2.肺功能仪、过敏原试验报告单、气雾吸入装置。 （三）见习内容1通过见习掌握、熟悉和了解以下内容：(1)支气管哮喘可分为外源性和内源性两大类，两类型哮喘在发病过程中可相互影响而混合存在。(2)外源性哮喘常于幼年发病，具有

29、明显的对多种过敏原的变态反应史。发作时多有鼻、眼睑痒、喷嚏、流涕或干咳等粘膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷，严重时出现紫绀。内源性哮喘常见于成人，多由于呼吸道感染，寒冷空气、刺激性气体及其他生物、物理、化学或运动、精神神经等非抗原性因素刺激引起。混合性哮喘是在长期反复发作过程中，各种因素相互影响，使症状不典型或混合存在，哮喘可长年发作。(3)哮喘持续状态是指严重的哮喘发作持续在24小时以上者。发作时张口呼吸和端坐呼吸、大量出汗、紫绀，甚至呼吸、循环衰竭。(4)体征有桶状胸、呼气期两肺有广泛哮鸣音。当合并呼吸道感染时，可闻及湿啰音。有时哮喘发作严重，呼吸困难加剧，哮鸣音反而减少

30、。 (5)实验室和其它检查有血常规、痰液检查、血气分析、胸部X线检查、呼吸功能检查、过敏原检查等。 (6)根据病史、体征和急性发作症状，并排除可造成气喘或呼吸困难的其它疾病即可诊断。鉴别诊断有心源性哮喘、喘息性慢性支气管炎，支气管肺癌、变态反应性肺浸润等。(7)并发症有气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张，间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等。 (8)哮喘的防治原则是消除病因、控制急性发作、巩固治疗、防止复发。激素治疗被摆在首要位置。哮喘持续状态治疗应积极解除支气管痉挛、纠正缺氧、改善通气及控制并发症等综合措施。2讲解肺功能仪、过敏原试验、气雾吸入等对哮喘诊治的临床意义和应注意事

31、项等。（四）见习步骤、方法及注意事项 1讲明本次见习内容、方法和注意事项等。2同学分组进行问病史、体检、教师巡视各组及时发现问题和指出注意事项等。3同学做好病历汇报等准备。 4教师示教或查看典型或危重病人。 5讨论病历、分析不典型表现及易误诊的原因等。 6示教讲解肺功能仪、过敏原试验报告单；气雾吸入装置的临床应用和意义等，观摩严重哮喘的抢救。六、肺炎（一）见习目标 1掌握不同病因肺炎之临床表现与诊断要点。2熟悉肺炎的病因、发病机理、常见致病菌及并发症。3了解抗生素之应用原则。（二）见习模式与教具1. 肺炎病人。2X线胸片、痰涂片和培养报告单等。（三）见习内容1通过见习了解和掌握以下内容：(1)

32、肺炎可由多种病原体引起，按病因分类分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。按解剖分为大叶性(肺泡性)、小叶性(支气管性)、间质性肺炎。其中细菌性肺炎最常见，致病菌多为肺炎球菌，但近年来葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等病原体致肺炎在增加。(2)肺炎多发于冬季和初春，常有受凉淋雨、疲劳、病毒感染史等。起病多急骤、有寒战、高热、胸痛、咳嗽等。体检口角可出现单纯疱疹、急病容，重症有紫绀。早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。严重感染可伴发休克和神经症状等。(3)并发症有感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。 (4)实验室检查白细胞计数和中

33、性粒细胞多显著增高，痰涂片检查有大量白细胞和细菌，痰培养可确定病原体。血培养有时可阳性。X线检查早期只见肺纹理增粗或受累肺段、肺叶稍模糊。近年来典型的大叶实变较少见，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征消散期浸润逐渐吸收，老年人病灶消散较慢，也可能为机化性肺炎。(5)肺炎临床表现不典型时需与干酪性肺炎、肺脓肿、肺癌等疾病相鉴别。(6)治疗措施有抗生素治疗、支持疗法、并发症的处理等。 2分析X线胸片、痰涂片和培养报告单等对诊断和鉴别诊断的意义和注意事项。（四）见习步骤、方法及注意事项1每小组同学仔细询问病史和体检。 2教师巡视各小组，了解问病史和体检情况，指出存在的问题和不足。

34、3整理临床资料，做好病历讨论和书写病历的准备。4教师讲解和示教典型体征、X线胸片、痰涂片和培养报告单等。5讨论病历，指出典型和不典型临床表现，找出诊断和鉴别诊断依据，分析不典型表现及易误诊原因。为进一步确诊，应做哪些检查及该病人的治疗措施有哪些?七、支气管肺癌（一）见习目标1掌握肺癌之临床表现、诊断与鉴别诊断。2熟悉肺癌之病因、病理分型。 3了解肺癌之X线胸片诊断要点与治疗方法。（二）见习模式与教具（三）见习内容 1通过对病人见习了解掌握以下内容：(1)肺癌病因未明，可能与吸烟、大气污染、职业性或理化性致癌因素有关。(2)肺癌按解剖学部位分为中央型和周围型；按组织学分为鳞癌、小细胞癌、大细胞未

35、分化癌、腺癌、肺泡癌。(3)肺癌临床表现有咳嗽、咯血、胸闷、气急、发热、胸痛、声嘶、吞咽困难、消瘦或恶病质等。肺癌易向脑、骨骼、肝等器官转移而引起相应的症状。(4)胸部X线检查是发现肺癌的重要方法之一；痰细胞学检查是最简便有效的早期诊断方法，且可提供组织细胞类型；纤支镜是目前诊断肺癌的主要方法之一；活组织检查对肺癌的确诊和组织分型具有决定性意义；放射性核素肺扫描和肺癌标志物检查有协助诊断意义；对高度怀疑肺癌，经各种方法检查又不能确诊有开胸探查指征者可开胸探查。(5)肺癌应与肺结核球、肺门淋巴结结核，急性粟粒性肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎等疾病相鉴别。(6)肺癌的治疗首选外科手术治疗，其次

36、是放疗、化疗，免疫治疗和中西医结合治疗等为辅。2通过示教与讲解分析X线胸片、纤支镜、痰或活检等病理报告进一步了解肺癌表现与分型。（四）见习步骤、方法及注意事项1.讲明本次见习见习目标、内容、方法及注意事项等。2.分组对病人进行问病史和体检。3.整理临床资料，做好病历汇报或书写的准备。4.示教典型体征、特殊表现、X线胸片、纤支镜、病理报告等。八、肺脓肿（一）见习目标1掌握肺脓肿临床表现、诊断要点及治疗措施。2熟悉肺脓肿之病因、发病机理及常见病菌。3.了解肺脓肿之鉴别诊断（二）见习模式与教具1.肺脓肿病人。2.X线胸片、纤支镜、痰细菌学检查报告单。（三）见习内容1通过对病人见习了解掌握以下内容:(

37、1)肺脓肿是肺化脓性感染的一个主要类型。肺脓肿发病的最多见原因是病原体经口腔或上呼吸道吸入下呼吸道所致；血源性肺脓肿是因皮肤或全身某器官组织感染灶等侵入血流发生脓毒血症所致，继发性肺脓肿是肺部其它疾病的基础上继发感染而发病。(2)肺脓肿病理变化主要是炎症破坏和部分修复交织一起，其性质和程度与病原菌的毒力、机体抵抗力和局部组织反应等因素有关。机体抵抗力低下，致病菌毒力强；局部反应如血栓形成或反应强烈，则病变呈急性，组织迅速坏死液化。肺脓肿治疗不当或不及时，或脓肿引流不畅，炎症不能迅速吸收则进入慢性期，脓肿36月或以上不能愈合，临床称之为慢性肺脓肿。动脉血管瘤是引起慢性肺脓肿病例反复中、大量咯血的

38、病理基础。(3)肺脓肿临床特征为高热、咳嗽、咯大量脓性或臭味痰、胸痛、气急等。肺脓肿多无异常体征；有时可叩浊或实音。大脓腔时可闻空瓮呼吸音。病灶周围可听到湿啰音。慢性肺脓肿多有贫血、消瘦、杵状指(趾)等。 (4)实验室检查呈急性感染血象，痰液为脓性、黄绿色、可带血，留置后痰分层。痰细菌学检查应注意口腔菌污染，常作涂片染色检查和需氧、厌氧培养及药敏试验。X线表现受疾病类型、病期、支气管引流是否通畅及胸膜受累程度等因素影响而不同。支气管镜检查应列为常规，可达确诊和治疗双重目的。(5)肺脓肿应与细菌性肺炎、支气管肺癌、空洞型肺结核继发感染、肺囊肿继发感染等鉴别。 (6)肺脓肿的治疗原则是积极抗感染和

39、加强痰液引流。2示教X线胸片；讲解纤支镜、痰细菌学检查对肺脓肿诊断和治疗的意义等。（四）见习步骤、方法及注意事项1. 讲明肺脓肿见习内容、见习目标、时间安排及注意事项等。2分组对病人进行问病史和查体。做好记录为汇报病历或病历书写做好充分准备。3示教典型病例，讲解分析X线胸片、纤支镜、痰细菌学检查等临床意义和应注意事项。4进行病历分析讨论。讲明急、慢性肺脓肿诊断要点及体位引流的作用及其实施方法。九、胸腔积液（一）见习目标1掌握胸腔积液的临床表现与诊断要点。2熟悉胸腔积液之病因与发病机理。3了解胸腔积液之鉴别与治疗。 （二）见习模式与教具1胸腔积液病人。2. 胸片、胸液检查报告单、胸腔穿刺包、胸膜

40、活检包等。 （三）见习内容1讲明本次见习应了解和掌握的内容：(1)胸腔积液可由胸膜原发或其它疾病继发而引起，主要有炎症所致的渗出液和因非 炎症病因所产生的漏出液两大类。(2)胸液的积聚和消散与胸液胶体渗透压、胸膜毛细血管渗透压、静水压有密切关系。胸腔积液的病因有胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜毛细血管壁通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、胸膜淋巴引流障碍和外伤等所致胸腔内出血。(3)胸腔积液中渗出性胸膜炎最多见，结核性胸膜炎是中青年病人中常见的病因；中 老年胸腔积液应警惕恶性肿瘤。炎性积液多伴有胸痛及发热。肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。漏出液多为心衰、肝硬化、肾病综合征

41、等疾患引起。(4)胸腔积液0.3L以下症状多不明显，0.5L以上时，方渐感胸闷、胸痛，查出积液体 征。积液增多胸痛逐减但气促、心悸逐重。(5)X线检查0.305L积液仅见肋膈角变钝；更多积液显示有向外侧、向上的弧形上缘积液影。平卧时积液散开，使肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵膈推向健侧。超声检查等可协助诊断。胸腔穿刺抽液检查对明确积液性质非常重要。胸膜活检检查对肿瘤、胸膜肉芽肿性病变等诊断有帮助。(6)胸液实验室检查一般可确定积液性质。通常滑出液应寻找全身因素，渗出液多为 胸膜本身病变所致。鉴别诊断应注意起病的缓急，以往有无类似发作、有无气急、能否平 卧、肺或心

42、脏是否正常、有无腹水或腹内肿块、有无体表淋巴结肿大、关节病变等血液学检查、结核菌素试验、胸液和痰中特殊病原体和癌细胞检查、红斑狼疮细胞检查等有助于诊断和鉴别诊断胸腔积液病变以肺或胸膜为主。有时胸腔积液原因不明，应先鉴别渗出液还是 漏出液，前者从最常见的结核性胸膜炎着手。近年来肿瘤病人在增多，中年以上患者尤其 当有大量血性胸水，抽液后又迅速生长者，要考虑肿瘤的可能。肺部X线、痰查癌细胞，纤 支镜、胸腔镜甚至对疑难病例开胸探查等都有助于确诊或鉴别诊断。 (7)胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要。漏出液常在病因纠正 后自行吸收。渗出性胸膜炎以结核病、癌症和肺炎为最主要原因。少量胸液一

43、般不需抽液 或只作诊断性穿刺中等量以上积液应当排液：，一般每周抽液l2次，每次抽液不宜超过 1L，脓胸治疗应针对病原体全身及胸腔内给药抗感染和反复抽脓或闭式引流等。血性胸液应行全身抗癌化疗，为了闭锁胸膜腔，在胸液抽光或引流完后注入粘连剂等。2示教胸片、胸腔穿刺、胸膜活检和分析讲解胸液检查等的临床意义和注意事项。（四）见习步骤、方法及注意事项 1讲明本次见习内容、见习重点、见习目标及注意事项等。2分组对病人问病史和体检，认真记录，做好病历汇报或书写的准备。3示教和观摩典型病例、胸片、胸腔穿刺抽液、胸液检查报告单、胸膜活检等。4分析讨论病历。十、气胸 （一）见习目标 1掌握气胸之临床表现、诊断依据

44、及治疗要点。2熟悉气胸之病因、分类。 3了解气胸箱之应用。 （二）见习模式与教具1. 气胸病人。2X线胸片、气胸箱。（三）见习内容1通过对病人见习，了解和掌握以下内容： (1)自发性气胸常继发于基础肺部病变，临床最常见于慢阻肺和肺结核者；外伤性气胸是由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸；人工气胸是用人工方法将滤过空气注入胸膜腔。(2)抬举重物等用力动作、咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等为其诱因。 (3)自发性气胸分为闭合性、张力性、交通性三种类型。(4)气胸病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少。张力性气胸可出现严重呼 吸循环障碍。体检显示气管多移向健侧，病侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊

45、呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，水气胸可闻及胸内溅水声。(5)X线检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺脏萎缩程度、肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵膈旁出现透光带提示有纵隔气肿，呼气时肺脏萎缩，其外缘可见一细线条，为肺组织与气胸的分界线。气胸线以外透亮度增高，无肺纹理可见。(6)突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可做出初步诊断。X线显示气胸征是确诊的依据。自发性气胸应与支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺大疱、肺栓塞、急性心肌梗塞等疾患鉴别。 (7)气胸的治疗原则是根据其不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的障碍，使肺脏尽早复张，恢复功能，同时也要积极

46、治疗并发症和原发病。2.讲解气胸X线诊断征象与肺大疱。（四）见习步骤、方法及注意事项 1讲明本次见习内容、重点、见习目标、时间安排及注意事项等。2将同学分组，询问病史，仔细查体，汇报病历。3教师巡视各组，纠正查体，示教病人气胸体征。4带领同学参观胸腔穿刺抽气术、闭式引流装置，讲解其适应证、操作方法及常见并 发症等。5分析讲解气胸X线胸片诊断征象，如何与肺大疱等疾患进行鉴别；示教气胸箱之使用方法和注意事项。 6对本次见习和呼吸系统疾病见习进行小结，指明主要收获、存在问题和今后应注意 的事项。十一、呼吸系统疾病的护理（一）呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1.见习目标（1）熟悉呼吸系统疾病常见症

47、状：咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；咯血的护理评估（2）掌握呼吸系统疾病常见症状：咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；咯血的护理措施2.见习模式与教具（1）肺心病、支气管哮喘、肺炎、肺结核、呼吸衰竭病人。（2）超声雾化器、负压吸引器3.见习内容（1）咳嗽、咳痰的护理评估和护理措施1）护理评估病因：呼吸道疾病；异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等理化因素吸入或刺激；胸膜疾病；心血管疾病；其他咳嗽的观察：性质：干性咳嗽、湿性咳嗽节律：单发性、发作性、周期性出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽音色：嘶哑、金属调、无声伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等痰的观察：包括痰量、痰的颜色、性质。2）常用护理诊断 清理呼吸道无

48、效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。3）护理措施环境：空气新鲜、洁净，维持室温18-20，湿度50-60%。促进有效排痰：A.深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端 分泌物的排出，保持呼吸道通畅。B.湿化和雾化疗法C.胸部叩击与胸壁震荡注意事项：适应证包括适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。呼气期叩击及震荡的重要性操作

49、力度、时间和病情观察：叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分；操作时注意病人的反应。 病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。 D.体位引流 引流前的准备引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。引流时间和观察：1-3次/天，15-20分/次，餐前进行。观察病人反应，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常应立即停止。促进痰液引流措施：引流前给予雾化吸入，引流时辅以胸部扣击。引流后的护理E.机械吸痰（2）肺源性呼吸困难的护理评估和护理措施1）护理评估临床分三种类型：吸气性呼吸困难；呼气性呼吸困

50、难；混合性呼吸困难2）护理措施 氧疗（3）咯血的护理评估和护理措施 1）护理评估 先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发 热、听诊水泡音。 观察咯血的颜色、量、速度、次数咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。2）护理措施休息：大咯血绝对卧床休息，取患侧卧位或半卧位；小咯血适当休息，减少活动量。 饮食护理：大咯血暂禁食；小咯血温凉流质饮食。心理护理观察病情药物治疗及护理：镇咳药、止血药咯血窒息的急救 原则：引流、吸氧、负压抽吸、气管插管或气管切开 4.见习步骤、方法及注意事项（1) 34名同学为一小组，详细对一名具有咳嗽、

51、咳痰；或咯血；或肺源性呼吸困难病人进行护理评估。（2）教师巡回指导各小组学生护理评估情况，（3）在示教室讨论病例。首先由学生汇报护理评估情况，同学们进行分析，提出护理诊断及护理措施。然后教师指出同学的错漏之处，予以纠正补充，最后教师结合病例讨论，复习、总结，巩固课堂教学内容，以达到呼吸系统疾病常见症状护理的教学见习目标。（4）教师演示保持呼吸道通畅的护理方法（二）慢性阻塞性肺病病人的护理 1.见习目标（1）熟悉慢性阻塞性肺病病人的护理评估（2）掌握慢性阻塞性肺病病人的护理措施2.见习模式与教具慢性阻塞性肺病病人。3.见习内容（1）慢性阻塞性肺病病人的护理评估 病史；症状、体征；实验室检查（2）

52、主要护理诊断清理呼吸道无效: 与痰液粘稠,支气管痉挛有关低效性呼吸型态: 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关活动无耐力: 与低氧血症、营养不良等有关气体交换受损: 紫绀:与COPD继发感染有关焦虑、或个人应对无效: 与呼吸困难迁延、家庭支持不足或 缺 乏有关信息有关潜在并发症: 自发性气胸、呼吸衰竭（3）护理措施病情观察：痰液，呼吸频率、辅助呼吸、意识状态、紫绀等。当病人突发胸痛要警惕气胸。休息与活动：饮食：要给予高热量、高蛋白，少吃产气食品，如无禁忌，每日饮水量至少1.5L。按医嘱进行氧疗及药物治疗呼吸训练：腹式呼吸 、缩唇呼气心理护理（4）健康教育戒烟；增强体质，防止急性呼吸道感染；坚持全身运

53、动和呼吸训练；家庭氧疗的指导；关注病人的心理问题。4.见习步骤、方法及注意事项（1) 34名同学为一小组，详细对一名慢性阻塞性肺病病人进行护理评估。（2）教师巡回指导各小组学生护理评估情况，（3）在示教室讨论病例。首先由学生汇报护理评估情况，同学们进行分析，提出护理诊断及护理措施。然后教师指出同学的错漏之处，予以纠正补充，最后教师结合病例讨论，复习、总结，巩固课堂教学内容，以达到慢性阻塞性肺病护理的教学见习目标。（4）教师演示呼吸肌功能锻炼的方法及讲解其注意事项（三）慢性呼吸衰竭病人的护理 1.见习目标（1）熟悉慢性呼吸衰竭病人的护理评估（2）掌握慢性呼吸衰竭病人的护理措施2.见习模式与教具呼

54、吸衰竭病人3.见习内容（1）慢性呼吸衰竭病人的护理评估 病史；症状、体征；实验室检查（2）主要护理诊断清理呼吸道无效: 与痰液粘稠,支气管痉挛有关低效性呼吸型态: 与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关活动无耐力: 与低氧血症、营养不良等有关气体交换受损: 紫绀:与呼吸衰竭有关（3）护理措施1）观察病情变化： 呼吸、血压、心率、神志等。2）氧疗的护理给氧浓度：低硫量、低浓度吸氧给氧方法： 控制性氧疗法： 鼻导管或鼻塞给氧法氧气疗法的注意事项： A.鼻导管必须插至鼻咽部，要经常更换，以免分泌物阻塞。 B.注意加温湿化，避免干燥氧气的吸入。 C.持续性氧疗不能中断，吸氧必须维持3-4周左右，待氧分压上升至

55、60 mmHg，二氧化碳分压下降至50 mmHg方可间歇给氧。 D.氧疗开始时不宜把氧分压提得过快过高，以免解除低氧驱动呼吸作用。 E.给氧要保持呼吸道通畅，注意清除痰液。 F.严密观察病情变化，随时调整氧浓度及流量，并注意氧疗的副作用。3）用药护理：中枢呼吸兴奋剂的应用 保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察副作用，尤其肌肉抽搐等严重副作用。4）保持呼吸道通畅的护理清除呼吸道内的痰液 化痰：雾化吸入法、湿化呼吸道、药物 排痰：有效咳嗽咳痰、吸痰、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流 缓解平滑肌痉挛（4）健康教育4.见习步骤、方法及注意事项（1) 34名同学为一小组，详细对一名慢性呼吸衰竭病人进行护理评估。（2）教师巡回指导各小组学生护理评估情况，（3）在示教室讨论病例。首先由学生汇报护理评估情况，同学们进行分析，提出护理诊断及护理措施。然后教师指出同学的错漏之处，予以纠正补充，最后教师结合病例讨论，复习、总结，巩固课堂教学内容，以达到慢性呼吸衰竭护理的教学见习目标。（4