血栓形成过程

1、血栓形成过程,一、血小板、血管、凝血因子 二、血栓形成过程 1、血小板的黏附 2、血小板的释放 3、血小板的聚集 4、内、外源凝血系统,血小板,1、从骨髓成熟的 巨核细胞胞质 裂解脱落下来 2、平均寿命7-14天 3、无细胞核，有完 整的细胞膜,血小板,颗粒区：1、a-颗粒：PF4（血小板因子IV）对抗肝素的抗凝血 作用 血小板源性生长因子刺激内皮细胞增殖及血管修复 凝血酶敏感蛋白促进血小板聚集 2、致密颗粒：5-HT促进血管收缩 ADP血小板聚集，第二时相 ATP、钙离子、肾上腺素 3、20%有溶酶体酸性蛋白水解酶、组织水解酶 透明区：含微管和微丝，参与血小板形状的维持及变形 血小板两个系统

2、：开放小管系统摄取血浆物质、释放颗粒内物质 致密小管系统收集钙离子、合成前列腺素 血小板内重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶 血小板细胞膜：磷脂存在花生四烯酸 糖蛋白主要有GPIb GPIIb,大动脉,又称弹性动脉，包括 主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉,大动脉,内膜：内皮单层扁平上皮WP小体vWF 同时 和胶原纤维及血小板结合 内皮下层疏松结缔组织：胶原纤维和少量平滑肌细胞 中膜：平滑肌纤维：病理情况下，可迁入内膜，产生结缔组织成分，使内膜增厚，动脉硬化重要环节 弹性膜：4070层 少量胶原纤维 基质主要是硫酸软骨素 外膜：疏松结缔组织,中动脉,又名肌性动脉，

3、除大动脉 外，解剖学中有名称的动 脉大多属中动脉。 特点： 1、内膜：内皮下层薄，内弹性膜明显。 2、中膜：1040层环行平滑肌及肌间一些弹性纤维和胶原纤维。 3、外膜：可见外弹性膜,血管内皮细胞的合成及分泌功能,1、前列环素PGI2和NO：抗血小板粘集作用； 2、 ADP酶：把ADP转变为抗血小板粘集作用的腺嘌呤核苷酸； 3、凝血酶调节蛋白：内皮细胞表面的凝血酶受体，与血液中凝血酶结合，激活蛋白C（肝脏合成的一种血浆蛋白），后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同，灭活凝血因子Va和VIIIa； 4、膜相关肝素样分子：在内皮细胞表面，与抗凝血酶III结合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX等； 5、蛋白S

4、：与蛋白C协同作用；,血管内皮细胞的合成及分泌功能,6、 t-PA：组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤维蛋白溶解； 7、TFPI：组织因子途径抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串联，分两步（1）K2与FXa结合，直接抑制FXa的催化活性，同时TFPI变构，（2）Ca2+,TFPI变构，FVIIa-TF结合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF，灭活FVIIa-TF复合物。 8、抗凝血酶III，肝细胞及血管内皮细胞合成分泌； 9、 von Willebrand因子：介导血小板与内皮下胶原黏附； 10、PAIs：纤维蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纤维蛋白溶解。,凝血因子,国际命名的凝血因

5、子 因子 纤维蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin 因子 组织因子 tissue thromboplastin 外源性 非存在于血液 因子 钙离子 Ca2+ 因子 前加速素 proaccelerin 因子 前转变素 proconvertin 因子 抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF 因子 血浆凝血活酶成分 PTC 因子 Stuart-Prower factor 因子 血浆凝血活酶前质 PTA 因子 接触因子 contact factor 内源性 因子 纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing 此外：此外有前激肽释放酶（

6、PK）和高分子激肽原（HK）来自血小板的磷脂。,凝血因子,凝血因子：血浆或组织中直接参与血液凝固的物质。 主要特点：1、除组织因子外，其余均在血液中，且多为肝脏合成。组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞，生理情况下不表达。 TF是一种跨膜糖蛋白，属辅助 因子,与结合并使a催化效力增加千倍； 2、除因子是Ca2+外,其余均为蛋白质; 3、因子,和前激肽释放酶是蛋白内切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性; 4、因子Ca2+,和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子(非酶促)作用； 5、因子,的合成需维生素K,为依赖维生素K的凝血因子。 6、, 是最不稳定的因子。,血小板的黏附,黏附：血管内皮细

7、胞损伤时出现；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP）受体，主要是 GP 1b，内皮下成分（主要为胶原纤维）及血浆von Willebrand因子（vWF）参与。 黏附后血小板被激活，出现释放反应,血小板的释放,血小板受刺激后,主动外排生物活性 物质的现象。 致密颗粒：5-HT、ADP ATP、钙离子、肾上腺素 -颗粒排出: PF4（血小板因子IV）、血小板源性生长因子、凝血酶敏感蛋白 溶酶体：酸性蛋白水解酶、组织水解酶,血小板的聚集,主要有ADP、纤维蛋白原、ATP、Ca2+、 TXA2、凝血酶、5-HT、GPII b等参与。 外源性ADP可逆第一时相 内源性ADP不可逆第二时相 血小板聚集机制：凡

8、能降低血小板内cAMP浓度，提高游离Ca2+浓度的因素，均可促进血小板凝聚，反之，抑制凝聚。,血小板聚集,血小板内重要的反应：血小板质膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脱落环加氧酶PGG2和PGH2（很不稳定） PGE2和PGF2a PGG2和PGH2血小板内血栓素合成酶TXA2 血小板内cAMP减少，游离Ca2+增多 血小板脱颗粒释放内源性ADP 胶原 氯吡格雷选择性抑制ADP与血小板结合 恶心、腹泻、中性粒细胞减少 凝血酶与凝血酶受体结合,血小板聚集,PGH2内皮细胞合成的PG合成酶PGI2 血小板内cAMP增多，游离Ca2+减少 抑制血小板聚集和舒张血管 血小板内的PG合成酶对阿司匹林

9、的敏感性远较血管中PG合成酶高 cAMP 磷酸二酯酶 5-AMP () 双嘧达莫,不良反应 ： 1. 胃肠道反应 2. 血压下降、头痛、 眩晕、潮红、晕厥等 3. 诱发心绞痛,PGG2,凝血途径,血液凝固的基本步骤 凝血酶原酶复合物(Xa,Ca2+,a,PF3)形成 凝血酶原() 凝血酶(a) 纤维蛋白原() 纤维蛋白(a),凝血途径,S:内皮下 组织 HK:高分子激肽原 PK:前激肽释放酶 K:激肽释 放酶 纤维蛋白 多聚体,甲,乙,丙,XIII,XIIIa,哪个凝血途径 重要呢？,组织因子：TF,抗凝系统一,TFPI:,TFPI:,糖蛋白， K1,K2,K3串联， 分两步（1）K2与 FX

10、a结合，直接 抑制FXa的催 化活性，同时 TFPI变构， （2）Ca2+,TFPI变构， FVIIa-TF结合， 形成 FXa- TFPI- FVIIa-TF 灭活 FVIIa-TF复合物。,XIII,XIIIa,组织因子：TF,抗凝系统二,蛋白C系统： 1、蛋白质C 2、凝血酶调 节蛋白 3、蛋白质S 4、蛋白质C 的抑制物,蛋白C系统,蛋白C系统,检测蛋白C 和蛋白S,XIII,XIIIa,组织因子：TF,抗凝系统三,丝氨酸蛋白酶抑制物： 1、抗凝血酶III 2、C1抑制物 3、a1抗胰蛋白酶 4、a2抗纤溶酶 5、a2巨球蛋白 6、肝素辅助因子II,抗凝血酶III的精氨酸 残基 FIX

11、a、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa丝氨酸残基 结合，灭活这些因子 正常情况下，作用很弱 与肝素结合后，作用 增强,ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,ATIII,XIII,XIIIa,组织因子：TF,抗凝系统四,肝素：1、肥大细胞和 嗜碱性粒细产生 3000-57000分子量 2、酸性粘多糖 3、肺心肝肌组织中 丰富，生理情况下 血浆中甚少 机制：1、肝素抗 凝血酶III FIXa、FXa、FXIa、 FXIIa、IIa 内源性凝血途径 APTT 2、肝素肝素辅助 因子II 灭活凝血酶的速度可 加快1000倍 3、刺激TFPI和其他抗 凝物质的释放 4、增强蛋白质C的 活性

12、 5、刺激血管内皮释放 纤维酶原激活物,肝素,肝素,肝素,肝素,肝素,低分子肝素：分子量 7000以下 只能与AT-III结合 半衰期长，副作用少 静脉维持12小时，皮下 每日一次 拮抗剂：硫酸鱼精蛋白,XIII,XIIIa,组织因子：TF,抗凝系统五,口服抗凝药：华法林 1、竞争性抑制维生素 K依赖的凝血因子II, VII, IX, X 外源性凝血途径 PT INR=PT/PT正常对照值 2、拮抗剂：维生素K 3、口服吸收几乎全部 与血浆蛋白结合，游离少 4、经肝药酶羟基化失活 后自肾排除 5、起效缓慢12-24h： II50 VII6 IX24 X36 先用肝素 作用时间长T1/2:40h

13、 1到3天达高峰 6、不良反应：出血 通过胎盘,华法林,华法林,华法林,华法林,水合氯醛，羟基保泰松 ，甲磺丁脲，奎尼丁等 使本类药作用增强 （提高血浆浓度） 水杨酸盐，丙咪嗪， 甲硝唑，西米替丁 等使本类药作 用增强（抑制肝药酶） 苯妥英钠使本 类药作用减弱 （诱导肝药酶）,XIII,XIIIa,组织因子：TF,纤维蛋白溶解与抗纤溶,内皮细胞 激肽释放酶 C1抑制物 tPA UPA 尿激酶原 PAI-1 纤溶酶原 纤溶酶 a2抗纤溶酶 a2巨球蛋白 纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解与抗纤溶,链激酶：间接激活纤溶酶 链激酶纤溶酶原复合物 尿激酶：直接激活纤溶酶原 t-PA: 选择性纤维蛋白溶栓药 给药途径:静脉给药 t1/2:5-10min 对抗：氨 甲 环 酸 ：竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合 凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体 纤溶酶纤维蛋白（原）赖氨酸-精氨酸键裂解可溶性小肽,纤维蛋白溶解与抗纤溶,D-二聚体：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 当纤维蛋白凝结块(fibrin cl