新生儿气胸的护理查房.ppt

1、新生儿气胸的护理查房,来嫚嫚 2017-12,目录,1.气胸的定义 2.气胸的病因与分类 3.临床表现 4.辅助检查 5.治疗 6.病例讨论 7.护理诊断与措施,定义,气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态 发生率占新生儿的1%-2%，但具有临床症状者仅为0.05%-0.07%，其发病率在肺透明膜病中为27%，胎粪吸入中占41%，窒息患儿为25%，湿肺为10%,新生儿气胸的分类,01,医源性气胸,系指由诊断和治疗操作所致的气胸。临床类型可分为闭合性气胸，交通性气胸和张力性气胸,02,病理性气胸,指发生在有基础疾病的新生儿,03,自发性气胸,发生在无基础疾病的新生儿,病因,医源性气胸,多发生于重度窒

2、息、胎粪吸入综合征并呼吸衰竭的患儿在气囊加压给氧，或给氧、气管插管复苏或机械通气的过程中发生。,病因,病理性气胸,以肺部疾病为主，是由于肺部本身的疾病所致，多见于足月儿，常有宫内窘迫或生后窒息史 。,病因,自发性气胸,是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸的新生儿。,临床表现,1.经窒息复苏后持续呼吸困难，给氧不能缓解，或突然(或原发病稳定后)出现的呼吸困难、呻吟、烦躁不安 2.有部分患儿无明显症状或仅表现为呼吸急促，查体可有不同程度的呼吸困难、紫绀 3.患侧胸廓隆起，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱或消失 4.极少部分患儿无任何呼吸道症状，仅在胸片检查时发现；有

3、原发病的患儿还有相应原发病的表现,辅助检查,X线 为诊断气胸最可靠的方法。可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸腔积液以及纵隔移位等。,X线表现：外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。气胸延及下部则肋膈角显示锐利。,正常,气胸,辅助检查,血气分析：显示PaO2降低，二氧化碳分压增大,治疗,排气减压 尽早肺复张,治疗,1.保守治疗 症状轻、无明显呼吸困难、气胸量30% 的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气胸量为30%时,24-48小时左右可吸收 2.治疗原发病和并发症 3.抗生素控制感染 4.排气减压行胸腔闭式引流 5.呼吸机

4、治疗,胸腔穿刺及闭式引流,一、做好穿刺前的准备工作： 1）准备好麻醉药品和穿刺包 2) 固定患儿体位； 3) 在胸腔穿刺过程中，配合医生做好抽气 4) 要严密防止穿刺针脱落，保证各管道紧密连接。,胸腔穿刺及闭式引流,二、做好穿刺中的配合监督工作 1）整个操作严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布或无菌敷贴覆盖 2）引流管伸入胸腔深度不宜超过45cm 3）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲 4）引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方,胸腔闭式引流的安置部位,排气管一般置于锁骨中线第二肋间 排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间 脓胸常选在积液最低位,病例汇报,11床，王富秋之女，女，日

5、龄：3小时，汉族，出生于太和县中医院，予2017-11-17 19:35，因“窒息复苏后3小时”入院。 诊断为：1.新生儿气胸 2.新生儿窒息 3.新生儿胎粪吸入综合征 4.新生儿呼吸衰竭 5.新生儿循环衰竭 6.应激性高血糖状态 7.心肌损害 8.新生儿败血症,病例汇报,现病史：患儿系第3胎第二产，其母孕足月于2017-11-17在太和县中医院顺产娩出，出生时羊水III度污染，量适中，有脐带绕颈，绕颈1周紧，Apgar评分：1分钟3分，5分钟不详，10分钟不详。出生体重3200g，患儿出生后即出现心率低下、无自主呼吸，当地医院立即予“清理呼吸道、心肺复苏、气囊加压给氧、肾上腺素、纳洛酮、速尿

6、、碳酸氢钠、维生素K1”等处理，清理呼吸道时患儿口腔、鼻腔可见胎粪污染，后“气囊加压给氧”下经120转入我科，患儿拟“新生儿窒息、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿呼吸循环衰竭”收入我科，患儿病程中无口吐泡沫、抽搐等症，生后至今未开奶、解大小便。,病历汇报,家族史：父亲：32岁，做生意，健康，血型不详，Rh不详 母亲：31岁，护士，健康，AB血型，Rh不详 体格检查：T：36.0 P：80 R16 BP：93/58 体重：3200g 神志不清，反应差，哭声无，面色青紫，心音低钝 全身皮肤青紫，头围：32cm，前囟1*1cm、平坦，口唇发绀，四肢肌张力消失，拥抱反射消失，觅食反射消失，吸吮反射消失，握

7、持反射消失。 入院时测末梢血糖17.0mmol/L。,病历汇报,诊疗计划： 1.病情评估：患儿系新生儿，目前病情较重，机械通气中，可出现肺出血等随时危及生命的可能。 2.患儿因“新生儿窒息、胎粪吸入综合征、呼吸循环衰竭、应激性高血糖”导致母婴分离，予禁食。 3.护理常规、特级护理，禁食水，胃肠减压，心电监测等处理。 4.头孢噻肟抗感染 5.完善血尿便常规检查，及血培养+药敏、胸片、肝肾功能、CRP、心肌酶谱 6.下病危通知，向家长告知病情。,病历汇报,11-17 20：00 患儿入院时呼吸弱，面色发绀，心率80次/分，心音低钝，血压93/58，立即给予心肺复苏，气囊加压给氧，肾上腺素、速尿、多

8、巴胺应用，患儿心率110次/分，呼吸仍弱，呼吸衰竭，征得家长同意后为患儿行气管插管术，3号管，插入9cm固定，插管过程顺利，患儿无心率减慢和暂停，予接呼吸机机械通气（HFO模式，氧浓度60%，频率：11HZ，PEEP：16cmH2O，PIP：26cmH2O）。,病历汇报,11-17 20：37 患儿血气示：ph：6.39，PCO2：:52mmHg，PO2：77mmHg，Na：137mmol/L，K：3.8mmol/L，Hct：33%，HCO3-：58mmol/L，TCO2：12.5mmol/L，BE：-21.5mmol/L，SO2:83%，Hb：203g/L，患儿存在代酸，患儿入院前已应用碳酸

9、氢钠，目前机械通气中，经皮测氧饱和度正常，口唇红润，呼吸平稳，予下调吸入氧浓度及平均压。 11-17 21:50 患儿测血糖q1h*3次，分别为14.9mmol/L，10.8mmol/L，10.2mmol/L，予调整静脉营养泵速。,病历汇报,11-17 23:20 接化验室危急值：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶200.0U/L，血红蛋白117g/L，凝血酶原时间25.8S，活动度31.60%，国际标准化比值2.21，活化部分凝血活酶时间77.00S，凝血酶时间23.8S，纤维蛋白原1.60g/L，D-二聚体80.00mg/L。患儿心肌酶较高，已予维生素C对症治疗，患儿血红蛋白低，已达输血治疗标准，征

10、得家长同意后予预约红细胞处理，患儿凝血功能异常，但目前暂无出血倾向，穿刺处无出血不止，已予维生素K1对症治疗。 11-17 23:45 患儿胸片示双侧气胸，消化道穿孔可能，予请普外科及胸外科医师会诊。,病历汇报,11-17 23:52 患儿复查血气：ph：7.26，PCO2：:49mmHg，PO2：119mmHg，Na：134mmol/L，K：4.4mmol/L，Hct：51%，HCO3-：22mmol/L，TCO2：23.5mmol/L，BE：-5.1mmol/L，SO2:98%，患儿仍存在代酸，但较前好转，目前机械通气中，呼吸平稳，氧饱和度正常，暂不予特殊处理。 11-18 00:10 胸

11、外科会诊为：新生儿气胸，同意我科诊治，并征得家长同意后予右侧胸前穿刺引流。,病历汇报,11-18 00:41 患儿取平卧位，以右侧腋前线第3肋间为穿刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置固定留置针。操作过程顺利。 11-18 02:30 患儿腹部平片示：双膈下未见游离气体，可见明显肠腔胀气，未见明显液面。复查胸片示：左侧气胸，肺组织被压缩70% ，再次请胸外科医师会诊。 11-18 03:10 胸外科会诊意见：患儿诊断为：新生儿气胸，并予左侧胸前穿刺引流，与家属沟通后同意行胸前穿刺引流。,病历汇报,11-18 03:17 患儿取平卧位，以左侧腋前线第3肋间为穿

12、刺点，静脉留置针垂直进针约1cm后有突破感，回抽见气体，连接负压引流装置后妥善固定留置针。操作过程顺利，密切观察引流情况。 11-18 03:30 患儿现机械通气中，血红蛋白117g/L，AB型、RH阳性40ml红细胞悬液已输注完毕，献血码为0131117115582，成分码D4151V00，输注过程中无明显发热、皮疹、血尿、腰痛、畏寒等症，输血后面色改善。,病历汇报,11-18 09:00 患儿机械通气下呼吸稍费力，病情较重，随时可出现肺出血等危重情况，不能撤机。患儿胃肠减压未引流出异常物质，予鼻饲5%糖水5ml，q3h；患儿胸部皮肤有白色苍白白块，右手发白，测血压正常，末梢暖，予地塞米松静

13、推有渐缓解，复查动脉血气、血常规、凝血功能，指导治疗，继续静脉营养。,病历汇报,11-18 10:00 血气分析示：ph：7.34，PCO2：:44mmHg，PO2：151mmHg，Na：134mmol/L，K：4.9mmol/L，Ca：1.07mmol/L，Lac：7.1mmol/L，Hct：60%，HCO3-：22.7mmol/L，TCO2：24mmol/L，BE：-3.1mmol/L，SO2:99%，Hb：201g/L。血气分析结果大致正常，予下调氧浓度，患儿机械通气（HFO模式，频率11次/分，平均压12cmH2O，振幅2cmH2O，吸入氧浓度35%）。,病历汇报,11-18 12:3

14、0 患儿血常规：白细胞29.98*109/L，中性粒细胞比率86%，红细胞5.46*1012/L，血红蛋白190g/L，血小板173*109/L，结合C反应蛋白升高，考虑新生儿败血症，予用升级抗生素为亚胺培南西司他丁抗感染。 11-18 17：50 患儿呼吸机机械通气中气促明显，予查胸片。 11-18 20:35 患儿多巴胺已输完，予原量续用。,病历汇报,11-18 21:00 患儿血气分析示血氧分压及二氧化碳分压稍高，予改呼吸机参数处理（HFO模式、频率11次/分，平均压11cmH2O，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%） 11-18 21:21 患儿胸片报告双肺纹理稍增粗，故请胸外科会诊

15、，会诊示暂不予特殊处理。,病历汇报,11-19 07:10 患儿目前神志较前好转，自主呼吸强烈，且呼吸机参数为HFO模式，频率11次/分，振幅30cmH2O，吸入氧浓度35%，故予拔除气管插管。予充分拍背吸痰处理防止误吸，一直予以禁食处理中，立即拔除气管插管，拔除气管插管过程中患儿心率及氧饱和度无变化，拔管后连接NIPPV吸氧处理，心电监护示SPO2:95%，HR130次/分，密切观察病情，并予雾化吸入防止喉头水肿。,病历汇报,11-19 08:04 患儿置暖箱中，NIPPV吸氧下（氧浓度35%），呼吸稍快，神志清楚，皮肤颜色正常，双肺呼吸音粗，心率135次/分，腹平软，四肢肌张力稍低，原始反

16、射降低。今予增加奶量，鼻饲水解蛋白奶，10ml，q3h。 11-19 23:00 患儿出现右下肢抽动、四肢肌张力略高，予以苯巴比妥钠应用后缓解，并电话告知家长病情变化。,病历汇报,11-20 08:29 患儿NIPPV吸氧下呼吸平稳，予改HFNC吸氧，静脉营养应用。 11-21 07:55 患儿现吃奶完成好，无残奶，HFNC吸氧下无气促、青紫，二便正常，今予复查血指标、胸片，医嘱予改鼻导管吸氧，增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶18ml，q3h。,病历汇报,11-21 20:38 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，两侧呼吸音对称，患儿反应好，胸片示：两肺扩张良好。现予夹闭胸腔闭式引流管，观

17、察患儿病情。 11-22 09:03 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，氧饱和度正常，今予增加奶量为鼻饲+口服，水解蛋白奶25ml，q3h。,病历汇报,11-23 08:58 患儿鼻导管吸氧下呼吸平稳，夹闭胸腔闭式引流管后无明显异常，吃奶好，25ml，二便可，四肢肌张力可，原始反射可。今予拔出引流管，停吸氧，增加奶量为牛乳喂养30-40ml，q3h。,病历汇报,11-24 09:44 患儿呼吸平稳，吃奶40ml吸收可，今予出暖箱，停测血糖，停泰能，改用头孢曲松钠抗感染治疗。予增加奶量为牛乳喂养45-55ml，q3h。并完善头颅MR、心脏彩超、复查心肌酶处理。 11-25 09:00 患儿一般情况良好，

18、遵医嘱予办理出院。,护理诊断及措施,护理诊断,1.气体交换受损 与皮下气肿、无力清除气道分泌物导致低氧血症有关 2. 低效性呼吸形态 与患儿呼吸道分泌物多，缺氧气促有关 3.清理呼吸道无效 与神志不清，气管插管不能及时自主有效地排除呼吸道分泌物有关 4. 有窒息的危险 与气道分泌物多，粘稠和呼吸道痉挛有关 5.组织灌注不足 与气胸压迫心脏有关 6.有发生呼吸机相关性肺炎的危险，与机体免疫力低下，气管插管等侵入性操作，无菌操作不严格,护理诊断,7.营养失调：低于机体需要量 与禁食水，摄入不足有关 8.皮肤黏膜完整性受损 与患儿皮肤薄嫩、各种导管置入、固定及体位受限有关 9.有导管滑脱的危险 ：与

19、患儿年龄小，不能配合有关 10.舒适度的改变 予各种导管置入、侵袭性操作、声光刺激有关 11.潜在并发症 有感染的危险 12.知识缺乏 家长缺乏疾病相关知识 13.焦虑与恐惧 与患儿病情重有关。,气体交换受损、低效性呼吸形态、清理呼吸道无效、有窒息的危险,护理目标：通过氧疗、气管插管使患儿能维持正常的呼吸形态和氧和，保持气道通畅，呼吸道分泌物能及时清除有效。 1.配合医生进行气管插管，并予机械通气，应用呼吸机后30分钟或一小时首次测定血气，以指导参数调整，其后根据病情复查血气,及时调整参数。密切观察呼吸机运转情况及治疗效果 2.舒适的体位，维持合适的躯体和头部位置，拍背、吸痰（需要时才吸痰，观

20、察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜）,3.保持气道通畅，根据患儿具体情况进行气道护理 4.注意观察患者的神志反应皮肤颜色，自主呼吸和呼吸机运转情况，及时排除故障，处理报警 4.加强基础护理，保持患儿安静，减少氧耗 5.遵医嘱复查血气分析，适时调整呼吸机参数 6.调整湿化器至适宜的温度，及时添加灭菌用水 7.按时予雾化吸入后拍背 效果评价：11.19患儿机械通气下能维持正常呼吸形态和氧和，气道分泌物清除有效,组织灌注不足,护理目标：患儿四肢末梢温暖，生命体征平稳 护理措施：1.置暖箱，监测体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度变化，发生异常，及时通知医师。 2.遵医嘱静脉营养补液

21、，微量泵维持，监测穿刺部位皮肤有无外渗。记录出入水量。 3.及时纠正酸碱平衡失调，及时监测血气分析结果，采取相应措施。 效果评价：11.23患儿生命体征平稳。,呼吸机相关性肺炎,护理目标：患儿住院期间不出现呼吸机相关性肺炎 护理措施： 1.严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，加强手卫生 2.保持口腔卫生，予口腔护理 3.抬高床头30-45度 4.及时有效的气道护理 5.及时倾倒冷凝水，螺纹管及湿化器每周更换一次 6.必要时雾化吸入治疗，雾化吸入时观察患儿有无面色发绀及管道滑脱现象，雾化吸入后及时拍背、吸痰 效果评价：11.23患儿住院期间无呼吸机相关性肺炎发生,营养失调：低于机体需要量,护理目

22、标：患儿体重增长 1.正确评估患儿的营养状况，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，保证足够的热卡及液体量。 2. 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖，最好使用输液泵 ，对重症患儿应精确记录24小时出入量。 3.观察患儿面色，皮肤弹性，皮下脂肪及体重的变化 效果评价 患儿住院期间体重体重波动小于0.5Kg,皮肤完整性受损,护理目标：患儿住院期间不发生除穿刺部位以外的皮肤破损或潮红 护理措施： 1.加强基础护理，保持皮肤及床单元清洁干燥 2.勤换尿布，做好臀部护理 3.观察输液情况严防外渗 4.班班评估各种导管处的皮肤，并观察胶布黏贴部位的皮肤情况，气管插管胶布每

23、天更换 5定时更换体位，每2小时拍背、吸痰 效果评价：11.25患儿住院期间皮肤完整。,有导管滑脱的危险,护理目标：患儿住院期间无导管滑脱出现 护理措施： 1.避免相关危险因素 2.有醒目的警示标识 3.气管插管、胸部排气针头、胃肠减压要妥善固定，翻身拍背时要防止导管脱出 ，有防导管滑脱提醒标示，必要时约束患儿肢体； 4.拉起床档，加强巡视，严格交接班 5.有完善的应急预案和处理上报流程 效果评价：患儿住院期间无导管滑脱事件发生。,胸腔闭式引流管的护理,一、保持管道的密闭 1)随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 2)水封瓶长玻璃管没入水中12cm，并始终保持直立 3)移动患儿或更换引流瓶

24、时，需双重夹闭引流管，以防空气进入 4)引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置 5)若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。,胸腔闭式引流管的护理,二、 严格无菌操作，防止逆行感染 1)引流装置应保持无菌 2)保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 3)引流瓶应低于胸壁引流口60cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 4)按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。,胸腔闭式引流管的护理,三 、保持引流管通畅 定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 四、观察和记录 1)注意观察长玻璃管内的水柱波动。 2)观察引流液体