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1、Whats New in Foot and Ankle Surgery,Brett Fink , MD. Mark S. Mizei , MD. J.B.J.S. Vol 83-A. No 5 , May 2001,本文资料来源,American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS) Foot and Ankle International,胫后肌腱功能失效,(Posteior Tibial Tenden Deficiency , PTTD) 合并足结构

2、改变后足外翻、内纵弓消失、前足外展,步态最后阶段，距下关节内翻力弱减少足稳定性 腓肠肌跖屈力不能适当传导至前足而在中足部消散,踝关节与距下关节接触力(contact forces) 外移 (lateral shift) 可能加速关节退行性变并常导致僵硬的平足外翻畸形 (planovalgus),手术治疗,后足关节不僵硬、无不可逆之退行性改变 肌腱移位重建胫后肌腱功能 常合并截骨术或融合术重建后足力线,跟骰牵开融合术 (calcaneocuboid distraction arthrodesis) 前方跟骨延长术 (anterior calcaneal lengthening) 跟骨结节内侧滑移

3、楔形截骨术 (medial sliding wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity) 跟骨结节楔形张开截骨术 (Opening-wedge osteotomy of the calcaneal tuberosity ),跟骨结节内侧滑移截骨术+屈趾长肌移位 90% 减轻疼痛,1/2 改善足弓,肌腱移位替代胫后肌腱,屈趾长肌、屈 长肌传统手术 腓骨短肌仅有早期结果,腓骨短肌与胫后肌为拮抗肌 胫后肌失效、腓骨短肌收缩产生后足畸形 移位腓骨短肌减轻外翻畸形、增加内纵弓,可能危险：腓骨短肌移位后削弱腓侧外翻肌力或可能胫后肌力过强,跖筋膜炎 (Planta

4、r Faciitis),保守治疗为主要治疗方法 初期用定制鞋垫、挖空的硅胶、橡胶垫或毡垫,牵拉 (streching)、跟骨垫 (heel cushions)、非甾体抗炎药等方法无效时可用夜间支具保持足处于中立位 (night splinting)。,矫形鞋,鞋内粘贴结合鞋前部底侧摇椅形横樑 ( anterior rocker bottom),注射激素可能导致跟骨垫萎缩，甚至跖腱膜断裂慢性疼痛,体外冲击波治疗跟骨痛症,(extracorporeal shock-wave),手术治疗屡经保守治疗无效(切开或关节镜下治疗） 步态中跖腱膜控制后足十分重要 手术松解跖腱膜导致生物力学改变,尸体标本实验

5、 完全或部分跖腱膜切断，前足跖侧应力重新分布。包括跖骨干、跖长韧带、弹性韧带，内纵弓高度下降。,应力分布改变后足外侧或前足疼痛远期结果不良,踝关节外侧不稳定,前腓距韧带、跟腓韧带解剖重建与Evans肌腱固定之结果相近。 损伤韧带修复不够强时用部分腓骨短肌腱加强。但削弱腓骨短肌肌力。,有的学者选用掌长肌、半腱肌和阔筋膜。但均为早期结果。,关节囊热紧缩曾用于肩关节不稳定(thermol capsular shrinkage) 也用于踝关节外侧功能性不稳定，纤维组织内的胶元经热凝固而使韧带变短增加稳定。,热凝固紧缩法有报告结果满意 但缺乏术前不稳定的程度与术后残余松弛程度的测定,慢性病程 踝关节外侧

6、不稳定 力学异常 合并软骨软化、滑膜炎、距骨骨软骨病变重建韧带后仍有疼痛的原因。,踝关节外侧不稳定后足内翻如严重，如弓足内翻畸形跟骨截骨术,人工全踝置换术,Saltzman等（2000）10例早期结果 术中并发症：踝部骨折，屈趾长肌、胫后肌腱切割伤。 术后并发症：伤口裂开、深部感染、下胫腓不愈合、关节纤维组织增生。,39月随诊2例需行融合术其中1例最终截肢。,Agility total ankle Prosthesis (Depuy Orthopaedics , Warsaw, Indiana) Rippstein P. (2000) 报告25例，其中4例并发症主要是松动。,Scandinav

7、ian Total Ankle Replacement,( S TA R) 欧洲应用 非骨水泥型 高强度聚乙烯垫置于胫骨、距骨假体之间，可以活动，减少摩损,全踝人工关节失败,骨缺损，再置换困难。 融合术，由于骨缺损而肢体短缩,行踝关节融合时由于骨溶解与侵蚀为获得稳定应同时融合距下关节。,未得到长期随诊结果之前 全踝人工关节仍处于观察实验阶段,后足融合术(Arthrodesis Hind foot),踝关节炎的最终治疗，融合术依然是金标准 (GOLD STANDARD),踝融合术后，后足在矢状面活动可保留1/2, 中跗关节代偿，早期结果满意,远期随诊：距下、中跗、跖跗、第一跖趾均可出现关节炎(s

8、altzman 2000),创 伤,跟骨骨折,Infant等(2000)报告635例移位型关节内骨折：骨折粉碎严重程度，关节面重建充分与否，均影响预后。,关节面严重粉碎跟骨骨折,一期距下关节融合明显优于切开复位内固定,跟骨开放性骨折,病残率明显高 软组织挫伤严重，不用内固定,下胫腓严重损伤,固定 中立位？背屈位？ 加压固定影响踝背屈,Tornetta 等(2000)尸体实验研究,踝最大跖屈位时固定下胫腓并不限制踝关节背屈活动，固定下胫腓时踝关节所处位置不限制术后踝关节活动,关节镜下治疗距骨骨软骨病变,小病变钻孔、微小骨折、清扫、磨削 新方法逆行钻孔(retrograde drill) 骨软骨移

9、植,逆行钻孔,通过距骨窦钻孔距骨内侧病变 用关节镜钻头导向器保护其他完整软骨通过钻孔可行植骨,骨软骨移植,用于距骨较大之骨软骨病变 股骨外髁为供区，经关节镜或内踝截骨植入,可吸收材料内固定,PGA有无菌性炎症，骨溶解并发症 PLA较少 用于踝部骨折、下胫腓分离、跖跗关节骨折, 外 翻,Tanaka(2000）：第2跖骨头与趾近节趾骨基底之间的距离恒定不变，第1跖骨头中心相对第2跖骨则向内偏移,Scarf 截骨,第1跖骨近全长之Z型截骨 保护跖骨头下方之血供 与跖骨远端Chevron截骨相比移位较大,Scarf 截骨,通过截骨向下倾斜，使跖骨头向跖侧移位 2枚螺钉固定截骨部位较其他截骨稳定 适用

10、于较严重的外翻,有关跖骨远端关节角仍在争论 改良跖骨远端Chevron截骨双平面截骨可以改变关节面,跖痛症(Metatarsalgia),Morton神经痛在结构上是否异常？ 切除神经瘤组织学检查与正常尸体标本之神经无明显区别，仅直径稍大，实质上两组之间有交叉重叠存在(Colgrove 2000),趾间神经瘤切除与跖横韧带切开减张远期随诊比较结果相近，术后疼痛以神经瘤切除组反而偏高。,跖痛症Weil截骨术,跖骨颈短缩截骨、螺钉固定，未抬高跖骨头，减轻疼痛，消除胼胝，纠正跖趾关节半脱位或脱位，但可以发生广泛的挛缩,锤状趾手术(Hammertoe),近侧趾间关节融合术愈合率81% 明显减轻疼痛，术

11、后不满意为麻木、足趾异常对线,发育畸形(Developmental Deformities),跗骨联合(Tarsal coalition)是僵硬扁平足(rigid flatfoot)之常见原因。少年期出现症状，限制跗骨间关节的发育或一生并无症状，不需任何治疗。,跟距桥(talocalcaneal coalition),跟距桥在骨发育未成熟前如有症状，应手术治疗切除骨软骨桥，术后18月症状可明显缓解。 禁忌症：严重平足外翻畸形 波及距下关节广泛,成人跟骨桥，距下关节发育不良，多用距下关节融合术，重新排列后足的力线,跟舟骨性联合(calcaneonavicular coalition),切除骨性部分，伸趾短肌填入可恢复距下关节活动并减轻疼痛。,柔软性扁平足(Flexible flatfoot),儿童多见，为预防由扁平足引起之足、膝、下腰部位的其他问题，曾提倡手术治疗。 Viladot植入物(硅胶假体)植入距骨窦、同时行胫后肌腱叠盖(imbrication)以控制距下关节外翻。,Vilaclot A: Surgical treatment of th