内科学 泌尿系统疾病总论

1、泌尿系统疾病总论 （Urinary System Diseases）,温州医科大学附属第一医院肾内科 陈朝生,肾脏的结构与功能 肾脏疾病的主要临床表现 常用肾脏疾病的检查 肾脏疾病的诊断 肾脏疾病的治疗 肾脏病学的发展动态,讲授目的和要求,肾脏 微结构,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,肾脏的解剖学特点,两肾大约200万个肾单位 血流供应丰富，约占全身血量25% 有丰富的毛细血管网 肾小管的逆流倍增结构,肾脏的生理功能,肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 肾脏内分泌功能,维持机体内环境稳定,肾小球滤过功能（glomerular filtration function

2、）,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出,肾小球滤过示意图,排泄功能（excretory function）,肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）,近端小管 重吸收 髓袢 维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释 远端小管 AVP作用下,尿素再循环,马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌,Summary of Tubular Resorptive Processes,内分泌功能（endocrine function）,球旁器分泌肾素 血管紧张素原血管紧张素血管紧张素

3、、血管紧张素 RAS系统 前列腺素族、EPO 、1羟化酶,肾脏病临床表现,浮肿 尿检异常 高血压 肾区疼痛及肾绞痛 尿量改变 贫血 尿路刺激症状,水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小 球滤过分数下降，导致水钠潴留,水肿,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,正常滤过小于24万Da蛋白质通过 150mg/d 3.5g/d,蛋白尿,蛋白尿（proteinuria）,蛋白尿 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 尿白蛋白/肌酐比率 男17250mg/g 女25355mg/g 3.5g/d,区分生理性和病理性蛋

4、白尿,生理性蛋白尿的特点 多为一过性 量较少 病因去除后消失 病理性蛋白尿则多为持续性、量较多 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿,血尿 镜下血尿：尿RBC 3个/HP 肉眼血尿：1ml/L。 单纯或伴蛋白尿、管型尿 血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线,引起血尿的主要原因,肾实质性疾病 尿路疾病 凝血异常 尿路周围疾病,假性血尿的原因,月经血 剧烈运动、发热等 尿道插管或尿道周围病变 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 药物和（或）食物影响,确定真性血尿 泌尿系病变或全身出血性疾病所致 肾小球性或非肾小球性 确定病因 红细胞位相是鉴别红细胞来源重要方法,Normal R

5、BC,Abnormal RBC,高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因： 钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少 （激肽等）,尿量异常,少尿与无尿 多尿 夜尿,肾区疼痛及肾绞痛,肾脏急、慢性炎症 泌尿系结石 肾血管阻塞 腰痛血尿综合征,肾脏疾病常见综合征,肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿检异常 急性肾功能衰竭 急进性肾炎综合征 慢性肾衰竭综合征,肾脏疾病的基本检查,尿液检查 肾功能检查 肾脏免疫学检查 肾脏影象学检查 肾脏病理检查,尿液检查（uronoscopy）,白细胞尿、脓尿、细菌

6、尿 5个/HP 40万/h 100万/12h 每HP见细菌或培养105/ml,管型尿 5000个/12h,肾小球滤过功能Ccr Scr BUN 肾小管功能 近端肾小管功能 B2-MG等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定 肾血浆流量测定 酸化功能,肾功能检查 （renal function examination）,KUB; IVP或逆行肾盂造影；膀胱镜检查；放射性核素；超声检查；CT；核磁共振等,影像检查,正常肾小球,（四）肾活检,正常肾小球,肾脏疾病的诊断,根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断 病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断,病例,47岁，男性 下肢水肿

7、2年 高血压1年 PE: Bp 160/85 mmHg，下肢水肿（+），余（-）.,病例,尿蛋白 3.9g/d 尿RBC 3-5/HP 血白蛋白 29g/L, 高脂血症，血糖（-） Ccr 96ml/min, Scr 70umol/L IgG, IgA, IgM, C3, ESR, normal ANA(-), HBsAg(-),Capillary wall thickness is increased without inflammatory changes or cellular proliferation,MN,Renal biopsy,A “spike and dome” pattern observed when stained with silver methenamine.,MN,MN,Renal biopsy,诊断,肾病综合征(原发性) 膜性肾病 肾功能：正常 肾性高血压,肾脏疾病的评估（evaluation）,评估内容:,病程：急性？慢性？,尿检,肾功能,肾组织学,去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗,治疗原则 (therapeutic