三级查房规范与要求

1、.,三级查房规范与要求,.,经提议，院委会研究决定，从2014年3月1日起开展以“规范医疗行为，深化持续改进，全面提高医疗质量”为主题的三级医院师查房专项评比活动。,.,活动目的,进一步提高我院医疗水平，强化医务人员的质量意识和安全意识，为将来实现教学医院远景目标打下基础。,.,成立组织,为确保活动的顺利进行，成立我院“三级医师查房专项评比”领导小组。 组 长： 成 员：,.,活动进程,5月25前为查房前摸底阶段（已结束）； 5月25日至6月15为培训阶段； 6月15日至8月底为拍摄阶段； 9月份以后为评比阶段。,.,一、查房纪律和注意事项,(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、

2、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。,.,查房前准备工作,住院医师医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒）。,.,行走规范,由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入； 各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。,.,查房队列顺序示意图,（右侧） （床头） （左侧） 主查者 汇报者 高 级 总住院 中 级 初 级 实习、进修、 护士长,.,查房时间,按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60分钟内。,.,参加人员衣装整洁

3、，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。 参加人员禁止随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。 查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。,.,二、各级医师查房要求,主任医师（含副主任医师）查房 按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行。,.,(1)背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、体征观察等情况。 病历陈述符合病历书写的规范要求; 病情观察周密，体征判断较准确; 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范; 主动报告自我检查和质控发现的问题及诊治难

4、点、疑点.,.,（2）查： 主任医师进行五项检查: 询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告; 检查病历质量 检查诊疗方案及医嘱执行情况; 检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读; 询问病人对疗效的感受和意见。,.,（3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即： 针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答； 针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩； 科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。,.,（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解： 结合病例进行分析(即该病例或该病种

5、有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析; 结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料; 结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。,.,（5）解： 主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定; 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。,.,主治医师查房,按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。,.,（1）验： 结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充； 对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。,.,（2）查： 查看检验、检诊报告

6、； 检查病历质量； 检查诊疗计划及医嘱执行情况； 查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位； 查询病人对疗效的意见。,.,（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：,.,（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解： 该病例特点、诊断和治疗依据的分析； 对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。,.,（5）定： 根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划； 对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充； 对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。,.,住院医师查房,按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以

7、下标准要求。,.,（l）检： 对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）； 根据病例的实际情况拟订检查计划； 依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。,.,（2）察： 病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。,.,（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病例病史，不遗漏项目； 及时向上级医师提问请示； 询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。,.,（4）听： 认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见； 听取上级医师对病例诊疗的指示意见。,.,（5）记从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。,.,三、医嘱措施落实,三级医生查房后医嘱一定要落实； 治疗医嘱执行到位、规范； 医嘱开具规范，内容清楚、完整。,.,查房