食管破裂术后的观察和护理病例讨论PPT参考幻灯片

1、2012年 2 月,食管破裂术后并发症的观察和护理,当阳市人民医院外二科,1,一般资料,患者：郭东林，男，35岁，诊断：1、食管破裂术后 2、左侧脓胸 3、切口感染 4、食管瘘 因食管破裂修补术后11月，于2011-12-5-17：00入院。测T36.3 P84 R20 BP120/80 ，左胸壁可见长15cm手术切口，局部红肿破溃流脓。患者于2011.1月因饮酒后出现自发性食管破裂入我科行食管修补术，术后恢复顺利，于3月份痊愈出院，出院后2月患者出现胸壁切口红肿破溃流脓，间断以切口感染在我科住院数次，予以抗感染、伤口换药处理。,2,3,一般资料,复查CT示：脓胸，行胸腔穿刺抽取少量粘稠脓液后

2、再抽取困难， 建议早期手术，因患者经济特别困难，患者拒绝手术，发病期间有乏力、盗汗、无发热和明显胸痛，2011.11.复查CT提示：1.食道破裂术后表现，左胸腔内炎性空腔形成（空腔与左胸壁瘘口相通），伴肺内感染。2、双侧胸腔积液。完善辅检，行抗感染、营养、对症处理，,4,一般资料,于12-8日患者出现胸腹痛，行胃肠减压、胸腔闭式引流术，胸管引流出食物残渣，提示食管瘘；于12-16在口插全麻下行脓胸引流+空肠造瘘术，术后继续行抗感染、对症、支持治疗，胸腔闭式引流通畅，引流出粘液50-100ml；胃肠减压通畅，12-19日起行营养液空肠管滴入每日2000-3000ml，一级护理，治疗护理至今患者因

3、病程长，较烦躁，行心理疏导后，能积极主动配合治疗，患者于2月5日拔胃管后带胸管、空肠营养管出院，作出院指导。,5,自发性食管破裂,自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管左侧壁全层纵行撕裂。又称自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。 最常见病因：饮酒后呕吐，此外，凡能引起腹腔内压迅速增加的举动都有可能引起自发性食管破裂，如癫痫抽搐、哮喘、举重甚至排便等。,6,病例讨论,心理问题 如何预防并发症的发生？ 那些情况提示发生了食管瘘？ 怎样做好病人的管道护理？ 如何进行饮食指导，保障病人的营养？ 带管出院病人，如何做出院指导？,7,患者因经济困难，病情不能得到及时有效控制，病情迁延

4、，病程长，导致并发症的发生，心理烦躁、焦虑，我们如何做好心理护理？,8,心理护理,食管修补术后创伤比较大，术后疼痛、卧位不适、禁食等给患者带来痛苦和不适。我们要介绍手术的安全性、必要性和治疗成功的病例，使患者处于接受治疗的良好心理状态。我们向病人耐心解释起病原因，必需的处理措施及预后，介绍该病治疗成功的病例、有经验丰富的医护人员及时护理， 让病人解除忧虑。耐心向病人介绍病区环境、制度、主管医护人员，使病人尽快熟悉周围环境，消除陌生感，提高心理自卫能力，积极配合治疗护理工作。 医护人员积极为病人争取政策，减免部分费用。 科室人员积极为病人捐款2200元，并送来营养液予以输注。,9,食管修补术后并

5、发症,吻合口瘘 吻合口狭窄 肺部感染 脓胸,10,如何预防术后并发症,11,吻合口瘘,缝合技术不佳 吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。现在手术般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。,12,吻合口瘘,机体缺血缺氧 全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。 术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。,13,吻合口瘘,吻合口位置 患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。 胃管引流不畅 渗液、渗血积聚于胃内

6、，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。,14,吻合口瘘,空肠营养管使用不当 营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。 其他因素 年龄大，营养状况差，合并有感染、慢性疾病，影响术后组织愈合过程。,15,如何避免吻合口瘘的发生,生命体征监测 严密监测T、 P、 R、 BP的变化，并注意与术前进行对比。如果术后体温在39以上且居高不退，应及时报告医生处理并做好记录。注意调节好输液量和输液速度。输液太多太快易加重心肺负担，引起心率加快，太慢则完不成当天的输液量，易致血容量不足，且影响患者的休息。,16,如何避免吻合口瘘的发生,咳嗽排痰

7、与给氧 术后12天内持续给氧，确保血氧饱和度在90%以上。充分的氧气供应，可以保障组织代谢的正常需要，利于吻合口的愈合。患者麻醉清醒后要定时协助患者咳嗽咳痰，以促进肺复张，保证良好的通气效果；由于切口疼痛，患者往往害怕咳嗽，所以我们要耐心说服患者，指导患者有效咳嗽并配合必要的镇痛、化痰药物。,17,哪些情况提示发生了吻合口瘘,胸腔闭式引流量 如果术后引流量高居不减或引流量突然增多，颜色混浊，含有脓性物质，则有发生吻合口瘘的可能。 胃管引出大量鲜血或血性液体，也有可能发生吻合口瘘。 体温 体温有升高趋势或术后高温持续不退。 切口 周围可见皮下气肿、红肿、渗液、渗血较多，胸部剧痛或呼吸困难、心率快

8、。 血常规检查白细胞及中性粒细胞升高 出现上述情况，应考虑到吻合口瘘发生的可能。,18,管道护理,食管修补术术后常规置 1、 胸腔闭式引流管 2、胃肠减压管 3、十二指肠营养管 4、导尿管,19,管道护理,妥善固定，保持引流装置通畅 十二指肠营养管术后当天是关闭的。吻合口瘘发生后，瘘出物及时排出是吻合口瘘愈合的关键，因此保持通畅有效的引流是护理工作的重点。造成引流不畅的原因有引流管受压、扭曲、漏气、引流物的堵塞。,20,胸管护理,及时安放胸腔引流管，其胸内端以距离裂口12 cm为宜，过深易进入裂口内，影响愈合，过浅不利于引流，易形成食管憩室。病情稳定后病人取半卧位，利于排出胸腔内积液，促进肺复

9、胀。水封瓶口应低于引流口60 cm，每小时自上而下挤压引流管1次，保持引流管通畅，有食物残渣或粘稠脓液阻塞引流管时用无菌生理盐水冲洗，无效时更换引流管。观察记录引流液的颜色、量、性质，并作引流液的细菌培养，指导用药。,21,胃管护理,保持胃肠减压通畅，减少胃液返流对裂口的污染和刺激。观察引流物的量、颜色和性质，引流量500 ml/d，应用制酸药物；若为胆汁样引流液，为插管过深，应适当外拔，使胃管末端恰好在胃体部。置胃肠减压管者每日2次口腔护理。食管组织较脆，无浆膜层，吻合口都有不同程度的张力，故胃管持续到瘘口愈合后才能拔除。,22,空肠引流管的护理,食管吻合口瘘，行空肠造瘘术后，通过造瘘口输入

10、牛奶等营养液。营养液要现配现用，注意输入的浓度、温度、速度，每天总量控制在3000ml左右。瓶口插入一次性输血器，输血器远端直接接入营养管开口即可，输血器的滤网可直接过滤输入的自配营养液，防止十二指肠营养管被堵塞，每次输入营养液前后都要输入少量的温水冲洗营养管，防止堵塞，并定时换输入管道。,23,肺部感染,给病人讲明咳痰的重要性，教会病人深呼吸及有效咳痰，训练呼吸肌的协调动作。因疼痛而限制咳嗽时，双手按压切口或给予止痛药物后，轻叩胸背部，并刺激气管协助咳痰。生命体征稳定后要尽早取半卧位，每12 h嘱病人咳嗽、深呼吸，常规给予雾化吸入每日34次，以稀释痰液。无力咳痰者，定时吸痰，必要时行气管切开。肺膨胀不良者及时让病人吹气球，力争在发病3周内使肺膨胀良好，3周后再膨胀肺较困难，易形成局限性脓胸。,24,饮食指导,从空肠造瘘灌注营养，内容可用牛奶、米汤、鱼汤、鸡汤等全流质饮食或要素饮食代替正常饮食，起到营养支持作用。拔胃管后进全流质清淡饮食，若出现腹痛、腹胀、胸痛、呼吸困难，及时就诊。,25,出院指导,做好饮食指导，少量多餐，加强营养。 指导胸管护理：每天到当地医院更换胸瓶内盐水，1-2周更换胸瓶一次，每天观察胸瓶内液体的颜色、性状、量。发现异常及时到院处理。 指导空肠造瘘管护理：保持造瘘口