外科医学课件：腹部损伤

1、腹 部 损 伤Abdominal Injury,首都医科大学附属北京潞河医院 普外科 李若凡,概念,腹腔： 上界-横膈膜 下界-骨盆 前部和两侧-腹壁 后部-脊椎和腰部肌肉 腹部外伤分类： 开放性损伤 闭合性损伤,概念,腹膜腔： 脏腹膜与壁腹膜互相延续 移行，共同围成不规则的 潜在性腔隙。 开放性损伤： 穿透伤（腹膜破损） 非穿透伤（腹膜未破损） 贯通伤（有入口、有出口） 盲管伤（有入口、没出口）,概念,问题： 1.腹部开放性损伤一定有腹腔脏器损伤。（ ） 2.腹部穿透性损伤 一定是腹部开放性损伤。（ ） 3.腹部非穿透性损伤能否引起腹腔脏器损伤？如可以，可以引起何种脏器损伤？ 腹膜内位器官：

2、胃、小肠、脾、肝、胆囊等 腹膜间位器官：升(降)结肠、膀胱 腹膜外位器官：肾、胰腺、十二指肠水平部等,概念,腹部分区： 四分法：,概念,九分法：,小结,腹部损伤 开放性损伤-穿透伤、非穿透伤 闭合性损伤 腹部分区 牢记腹腔各个分区内所包含的脏器,病例1,患者男性，35岁，不慎从高处摔落，自觉左侧胸部及左上腹疼痛，急被120急救车送至医院。 首先要做什么？ 1、判断患者有无生命危险 2、详细询问病史和仔细的体格检查 （危重病人：边问病史、边查体、边抢救） 关注一般情况、生命体征，是否需要紧急抢救？ 需要进行什么处理？,病例1,患者男性，35岁，1小时前不慎从高约3米处摔落，左侧躯干着地，当时无昏

3、迷，自觉左侧胸部及左上腹疼痛，无胸闷及呼吸困难，无咳血，无呕血，未经任何处理，120急救车送至医院。 查体：P120次/分、R28次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮肤湿冷，结膜苍白，心率120次/分， 胸廓无畸形，左胸下部压痛，胸廓挤压征双侧阴 性，双肺呼吸音清。全腹部略膨隆，左上腹压痛， 无明显反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣 音弱。脊柱正常，四肢活动自如。,病例1,第二步： 判断有无腹腔内脏器损伤、何种脏器损伤？ *单纯腹壁损伤：疼痛局限、逐渐减轻、范围缩小 无恶心、呕吐或休克 *腹部实质脏器损伤：内脏出血、休克、腹痛不很 剧烈，腹膜刺激征轻 *腹部空腔脏器损伤：腹痛剧烈、

4、典型的腹膜炎体 征、感染中毒性休克、气腹、消 化道出血,病例1,患者男性，35岁，1小时前不慎从高约3米处摔落，左侧躯干着地，当时无昏迷，自觉左侧胸部及左上腹疼痛，无胸闷及呼吸困难，无咳血，无呕血，未经任何处理，120急救车送至医院。 查体：P120次/分、R28次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮肤湿冷，结膜苍白，心率120次/分， 胸廓无畸形，左胸下部压痛，胸廓挤压征双侧阴 性，双肺呼吸音清。全腹部略膨隆，左上腹压痛， 无明显反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣 音弱。脊柱正常，四肢活动自如。,病例1,休克指数： 休克指数=脉率/收缩压 0.5： 无休克 1.0-1.5：有休克

5、2.0：严重休克,病例1,多发伤 合并腹部以外器官的损伤 腹内某一脏器有多处破裂 腹内多个脏器损伤 急救措施： 纠正休克，建立补液通路，完善必要的检查，急 诊手术治疗。 初步诊断： 失血性休克、腹部闭合性损伤 脾破裂？,病例1,辅助检查方法： 实验室检查 血常规：HGB 60g/L，HCT 0.55 血尿淀粉酶：正常 尿常规：RBC（0-1）/HP B型超声 X线 CT 选择性血管造影,病例1,诊断性腹腔穿刺术： 1.不凝血 2.穿刺液淀粉酶 3.可重复穿刺,病例1,腹腔灌洗术： 1.血液、胆汁、胃肠内容物 尿液2.RBC 100*109/L WBC 0.5*109/L 3.淀粉酶100索氏单

6、位 4.发现细菌,病例1,腹腔镜探查术：,病例1,脾破裂（splenic rupture）： 1.最容易受损伤的器官 2.分型： 中央型破裂 被膜下破裂迟发型破裂（真性破裂） 真性破裂 3.脾修补术、脾切除术、 自体脾移植术、脾动脉 栓塞术、保守治疗,病例2,患者男性，35岁，1小时前工作中不慎从高约3m处摔落，右侧躯干着地，当时无昏迷，自觉右侧胸部及右上腹疼痛，急被120急救车送至医院。 查体：P120次/分、R25次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮肤湿冷，结膜苍白，心率120次/分， 胸廓无畸形，右胸下部压痛，胸廓挤压征双侧阴 性，双肺呼吸音清。全腹部略膨隆，右上腹压痛， 伴轻

7、度反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣 音弱。脊柱正常，四肢活动自如。 病例特点：,病例2,肝破裂： 1.右肝破裂较左肝为多； 腹痛、腹膜刺激征；胆道出血、呕血 2.分型：肝真性破裂 包膜下血肿真性破裂 中央型裂伤肝脓肿 3.肝修补术、肝叶/段切除、 填塞止血、保守治疗。,小结,腹部实质性脏器损伤： 损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤 临床表现： 特点：内脏出血-休克 持续性腹痛，一般不很剧烈 腹膜刺激征轻 腹胀和移动性浊音（+） 腹部包块：血肿 血尿：泌尿系脏器损伤,病例分析3,患者男性，35岁，开车时与其他车辆发生碰撞，当时无昏迷，自觉上腹部及腰背部疼痛，急被120急救车送至医院。 查

8、体：P80次/分、R25次/分、BP 120/80mmHg 神志清楚，结膜无苍白，心率80次/分，胸廓无畸 形，胸廓挤压征双侧阴性，双肺呼吸音清。腹部 平坦，上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，移 动性浊音阴性，肠鸣音弱。脊柱正常，四肢活动 自如。 病例特点：,病例3,胰腺损伤（pancreatic injury）： 1.方向盘等挤压上腹部所致 2.上腹剧痛、弥漫性腹膜炎、 胰腺假性囊肿 3.B超、CT、腹腔穿刺 4.治疗：缝合修补术、 胰尾切除术、胰腺空肠吻合术,病例3,十二指肠损伤： 1.多发生于第二或第三部 2.上腹部及腰背部疼痛、可无腹膜刺激征、腹膜后积气 3.缝合修补术、 胰十二指肠切

9、除术,病例3,腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma） 腹膜后脏器损伤、 骨盆或下段脊柱骨折、 腹膜后血管损伤， 腹膜后间隙血肿， 可引起失血性休克 2.内出血征、腰背痛和肠麻痹、腰胁部瘀斑(Grey- Turner征)，血尿、直肠指诊可及波动感 3.B超、CT检查、血常规 4.治疗：保守治疗、剖腹探查（血肿清除、血管修 补等）,病例4,患者男性，35岁， 被他人用尖刀刺伤中腹部 查体：P80次/分.R25次/分 BP 120/80mmHg 神志清楚，结膜无苍白， 心率80次/分，心音有力， 双肺呼吸音清。腹部平坦 脐周压痛，伴反跳痛， 肌紧张，肠鸣音消失。 病例特点：,

10、病例4,小肠破裂(rupture of small intestine) ： 1.受伤的机会比较多 2.明显的腹膜炎 可有气腹 3.治疗： 修补术 肠切除肠吻合术,病例4,结肠损伤： 1.结肠损伤发病率较小肠为低、腹膜炎出现得较晚，但较严重 2.一期修补或切除吻合（限于右半结肠）、结肠造口术或肠外置术 直肠损伤： 1.腹膜反折之上：修补+乙状结肠双腔造口术 2.下段直肠破裂：乙状结肠造口术+直肠周围间隙引流,小结,腹部空腔脏器损伤： 损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔 临床表现： 腹痛剧烈、典型的腹膜炎体征 下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚 细菌性腹膜炎、感染中毒性休克 气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失 消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤,总结,剖腹探查适应证： 1.明确腹腔内脏器破裂者或不能排除腹内脏器损伤者 2.在观察期间出现以下情况时 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者 全身情况