胫骨平台骨折

1、,胫骨平台骨折,概述,胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。,胫骨上面观 胫骨高处是胫骨嵴 前交叉和后交叉-膝稳定韧带 两侧为圆形的平台 髌骨韧带连接在胫骨结节,胫骨嵴,胫骨结节,附着滑膜,胫骨关节的表面(内侧的面),胫骨的关节表面(外侧部面),半 月 板,维持膝承重的60% 在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动,半月板功能 传导载荷 维持稳定 协助润滑作用 减轻震荡

2、作用,腓骨小头韧带,外侧半月板,髌下脂肪,后交叉韧带,滑膜,前交叉韧带,髌骨韧带,韧 带,前十字交叉韧带 后十字交叉韧带 内侧副韧带 外侧副韧带 髌韧带,肌 肉,病因,骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。,临床表现与分型,外伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，因系关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。关节

3、稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧该侧副韧带的压痛点即为其损伤的部位；在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。 以骨折的x线表现为分型依据： 胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的为Schatzker分型。,AO分型,Schatzker分型,型外侧平台单纯劈裂骨折常见于年轻人 型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折 型：外侧平台单纯压缩性骨折 型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折 V型：

4、包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折 型：同时有关节面和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位关节面伴干骺端或胫骨干骨折,治疗,1.非手术治疗 （1）适应证 胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2毫米，劈裂移位5毫米，粉碎骨折或因其他疾病不易手术切开复位者。 （2）牵引方法 跟骨牵引，重量33.5公斤，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期46周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠正膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90，并使关节塑型。 （3）关节镜下辅助复位及固定 关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，

5、关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并发的半月板损伤。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。,治疗：手术治疗及指征,目前争论较多，无统一标准 任何导致关节不稳定的胫骨平台骨折 胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2毫米，侧向移位超过5毫米；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5时应采取手术治疗. 还需考虑：患者年龄。既往生活质量，生活能力，身体质量有无合并内科疾病，患者期望值，（患者就诊医院的医生经验及器械条件）,手术时机,急诊手术：开放骨折，急性骨筋膜室综合征，合并血管损伤 一般来说，低能量损伤可以一期手术，而对于IV.V.VI三型骨折，均为高能量损伤，要求周围皮肤软组织

6、较高，必须调整手术时机，,手术入路,患者体位 大多数患者采取仰卧位，该体位允许标准入路，如果计划用联合入路（前，后）建议采取侧卧位,标准入路分前外侧和内后侧,前外侧髌旁：该入路最常用，因外侧平台骨折好发，这一入路包括横行切开半月板与胫骨平台连接处，以打开侧方关节囊，向上牵开半月板观察外侧平台关节面。,标准入路分前外侧和内后侧,后内侧入路:该切口直接位于内侧胫骨骨块的内后侧缘，尽管该切口可延长，但不易观察半月板和关节面。（对于双髁骨折，建议做两个切口（前外侧，内后侧）通过内后侧使骨块复位更容易，缩短手术时间,标准入路分前外侧和内后侧,后内侧入路:该切口直接位于内侧胫骨骨块的内后侧缘，尽管该切口可

7、延长，但不易观察半月板和关节面。（对于双髁骨折，建议做两个切口（前外侧，内后侧）通过内后侧使骨块复位更容易，缩短手术时间,标准入路分前外侧和内后侧,后内侧入路:该切口直接位于内侧胫骨骨块的内后侧缘，尽管该切口可延长，但不易观察半月板和关节面。（对于双髁骨折，建议做两个切口（前外侧，内后侧）通过内后侧使骨块复位更容易，缩短手术时间,前正中切口,目前采用前方正中切口显露胫骨平台现已很少应用，因为该入路广泛剥离软组织，引起较多的并发症,后侧切口,该入路因为腘窝部的血管神经结构，入路应用并不多,复位技术与工具,关节内骨折复位常要求直视下整复关节面，关节切开或关节镜可以做到这一点，使用股骨牵开器通过韧带

8、牵拉可以帮助复位，当骨折延伸至骨干时也有助于恢复轴线。如有严重的侧方移位，可以用骨盆复位钳复位，然后克氏针临时固定，外侧骨折者，利用软组织将外侧平台向外旋转，旋转的同时稍牵引，这样可以看到关节面的压缩。压缩的关节面可以撬起复位，直视下检查髁间区域，尤其是交叉韧带。,图解,图解,关节面复位后值骨,一旦关节面复位成功，就应该设法维持关节面，需要自体骨松质，骨皮质或者异体骨来支撑关节面以填充骨的缺损。（用于该值骨的作用是支撑关节面，大多数选择异体骨）鉴于锁定板的应用越来越多，需要值骨的病例目前有所下降。,并发症,早期：软组织坏死，感染。内固定失效 畸形愈合 因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附

9、着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重致胫骨内髁或外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻5，外翻15，患者行走时疼痛。 创伤后关节炎 胫骨平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。但已有多位学者证实，关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。 膝关节僵硬 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症，是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及手术的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过34周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。,胫骨平台骨折的治疗目标： 获得平整的关节面 正常的力线 稳定的关节、

10、坚强的固定 尽早的功能锻炼 最终避免继发退行性骨关节炎,康复锻炼,麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼 术后着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节 术后早期进行膝关节功能锻炼 术后2周拆线出院，出院后嘱其继续卧床休息，加强营养，床上加强进行股四头肌及膝关机功能锻炼,讨论,胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析 1.手术适应症及时机的选择不当 2.术前检查及准备不完善 3.内固定选择不当 4.关节面塌陷未充分值骨 5.术中复位不佳及内固定不稳定 6.膝关节锻炼及负重不适当 7.开放性骨折清创不彻底,总结,*胫骨平台骨折的特点：该部位主要由松质骨组成

11、，可因撞击，旋转扭伤等致伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常累及关节面，可伴韧带或半月板损伤，因属关节内骨折，故治疗要较高. （针对不同的骨折及患者体质，做出个性化的处理方案） 治疗原则： 准备的复位内固定，恢复关节面的平整和负重的力线 积极处理伴随损伤，恢复关节的稳定性,病例 一,王？ 女 35Y 走路滑到扭伤摔致左膝部肿痛伴活动受限3天，门诊拟“左胫骨平台粉碎性骨折（II型）”于入院。入院后予外敷膏药，输液消肿治疗，抬高患肢及制动。 消肿后(3天)于腰麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术（外侧板），手术顺利，术后安返病房，提高患肢，输液抗感染对症治疗，术后第一天指导患者进行膝关节功能锻炼。,术

12、前,3维,术中,术中,术后,病例二,郭？ 男 骑车摔致左膝部肿痛伴活动受限1小时，门诊拟“右胫骨平台粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏药，输液消肿治疗，踝关节牵引带固定，抬高患肢及制动。入院5小时左右患者诉：患肢肿胀，疼痛不能缓解，远端麻木感存在，血循差。足背动脉微弱，形成筋膜室高压，于急诊下行减压+VSD吸引术，术后8天行切复内固定术 （双钢板），手术顺利，术后安返病房，提高患肢，输液抗感染对症治疗，术后第一天指导患者进行膝关节功能锻炼，现患者膝关节活动度近90度,筋膜室,VSD,术前,CT,术后,病例 三,曹？ 男 25Y 骑车摔致左膝部肿痛伴活动受限1天，门诊拟“右胫骨平台粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予