VHL综合征22209.ppt

1、2020/9/8,1,Imaging Diagnosis,病例随访2,2020/9/8,2,clinical： 女性 ，51岁，住院号：435829 病史： 2004 视网膜血管母细胞瘤切除 2007 子宫平滑肌瘤切除 糖尿病病史9年家族史：其妹妹有脑血管母细胞瘤病史2012外院B超：右肾高回声占位,3,2020/9/8,4,2020/9/8,5,2020/9/8,6,影像诊断,1.右肾两个富血供实质占位灶，考虑肾癌可能 2. 脾动脉多发小动脉瘤形成 3.胰腺多发小囊性低密度影，伴局部囊壁钙化，胰腺浆液性囊腺瘤？ 4.双肾多发小囊肿,2020/9/8,7,病理结果： （右肾切除标本）：肾多发性

2、透明细胞癌，肿块2枚，最大径分别为3cm和4cm，癌组织侵犯肾被膜但未突破。 免疫组化：Ki67约5()、P53(灶)、COX2(+)、EGFR(+)、ER(-)、PR(-)、CD34(脉管内未见癌栓)、D2-40(脉管内未见癌栓)、S-100(神经未见癌侵犯)。,8,家族血管母细胞瘤病史 诊断：VHL综合征 视网膜血管母细胞瘤 右肾多发透明细胞癌、肾囊肿 胰腺多发囊肿,2020/9/8,9,VHL综合征 Von Hipple-Lindau Syndrome,10,VHL综合征:林道氏综合症或家族性视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病。 是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群，涉及脑、脊髓、视网膜、

3、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官 常染色体显性遗传病(罕见) 发病率1/850001/36000 65岁时外显率90% 患病子女50%发病率,在性别上无明显的差异 患者中位存活年龄为49岁,11,疾病的发现,12,1895年德国眼科医生Von Hippel发现具有家族特性的视网膜血管瘤。 1926年瑞典眼科医生Arvid Lindua报道了视网膜血管瘤合并小脑病变及腹腔脏器的病变。 1964年Melmon和Rosen首次将这种多发的家族性多发肿瘤综合征命名。,13,病因学,由VHL基因突变引起 VHL基因属于肿瘤的抑癌基因 定位于染色体3p25-p26,14,Von Hippel Lind

4、au Syndrome Jenny J. Kim, Brian I. Rini and Donna E. Hansel*,15,根据VHL病的临床表现分为两类： 型:典型的VHL表现，中枢神经系统肿瘤和肾癌，不伴有嗜铬细胞瘤 型:伴有嗜铬细胞瘤 根据是否伴有肾癌将型又分为A（不伴有肾癌）、B（伴有肾癌）和C（只有嗜铬细胞瘤）三种。,临床分型（Maher分型）,16,临床表现,复杂多样性为其最显著的特征,同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相同的各种肿瘤. 基本组成为两部分: 1.视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤 2.腹腔脏器的病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺的囊肿等) .,17

5、,主要表现： 视网膜血管母细胞瘤(50-60%)、脑血管母细胞瘤(60-80%) 肾细胞癌及肾多发囊肿(30-50%) 嗜铬细胞瘤(11-19%) 胰腺囊肿(30-65%) 最主要死因： CNS血管母细胞瘤出血 肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压 发现脑血管母细胞瘤患者，要常规检查胰腺、肾脏及肝脏，除外VHL。,18,血管母细胞瘤,19,血管母细胞瘤影像表现 1、最典型表现为“大囊小结节”，囊无真实囊壁，通畅由压缩的小脑组织构成，增强一般无强化，“壁结节”血供丰富，增强可见明显强化。 2、在靠近壁结节一侧的脑实质内通常可发现异常供血血管。 3、部分血管母细胞瘤是无囊的实性结节，周围无明显水肿

6、，增强明显强化。,2020/9/8,20,鉴别,血管母细胞瘤需与好发于小脑的毛细胞星形细胞瘤鉴别。 鉴别要点： （1）血管母壁结节强化明显。 （2）血管母壁结节多位于远离中心的一侧。 （3）血管母壁结节周围多有异常供血血管。 血管母细胞瘤多发于小脑，少部分可发生在延髓、脑桥、脊髓、视神经和大脑半球。,21,22,结节多位于远离中央的一侧,23,VHL多发胰腺囊肿,VHL多发肾囊肿,24,看到胰腺、双肾及肝脏多发囊肿患者要想到VHL，做一个颅脑CT/MRI,25,影像学诊断,26,临床诊断标准： 有疾病家族史的：单发的视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，同时伴有嗜铬细胞瘤，肾癌、胰腺、附睾等

7、部位损害之一的； 无疾病家族史的：至少有两个视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤。,27,检查方案,28,VHL检查方案(Maher方案),无症状的患者 1.1年1次体检和尿液检查. 2.1年1次直接或间接眼底镜检查. 3.1年1次血管造影检查. 4.1年1次肾脏超声检查. 5.每3年MRI或CT检查,50岁以后每5年1次. 6.每3年1次腹部检查. 7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸检测.,29,高危人群,高危人群增加了年龄限制: 1. 5岁起1年1次直接或间接眼底镜检查. 2.10岁起1年1次血管造影直到60岁. 3.15-40岁每3年1次CT或MRI脑

8、部检查. 4. 20-65岁每3年1次腹部CT检查.,30,治疗原则,1.视网膜病变治疗手段为激光。 2.中枢神经系统病变治疗靠手术，治疗上最主要的难点是多个肿瘤的散在分布。 3.胰腺囊肿治疗应尽量避免外科手术。 4.嗜铬细胞瘤治疗应以肿瘤剔除术为主。,2020/9/8,31,5.肾脏病变： 肾囊肿：应每六个月复查一次CT，一旦发现轻微异常（如囊壁的不规则、形态的异常或囊内有分隔出现），即应行手术切除治疗。 肾细胞癌：4cm以内肾肿瘤采用肾部分切除术；双侧肾肿瘤最后可行双侧全肾切除术加透析，随诊2年无恶性肿瘤生长可考虑肾移植术 .,32,预后,VHL患者预后不良，预期寿命50岁，早期诊断是关键

9、。 1.5%-38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴有VHL综合征，对首次以中枢系统血管母细胞瘤就诊应提高警惕. 2.对有家族史的，症状隐匿的患者，需要基因诊断尽早明确诊断. 3.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.,33,F/31Y 胰腺多发性囊肿、肾脏占位 家族史： 父亲，姐妹均患有“胰腺多发性囊肿” 妹妹于2013年以“VHL综合征，胸髓血管母细胞瘤”行手术切除治疗.,34,35,36,家族VHL病史 诊断：VHL综合征 左肾肿瘤：透明细胞癌 胰腺多发囊肿,37,M/69Y 05年因“头晕、头痛”行小脑CT检查,提示“小脑肿瘤”,术后病理示:小脑血管母细胞

10、。 14年无痛性全程肉眼血尿2个月，无血块，伴视力模糊， 家族史： 患者父亲早年死于小脑血管母细胞瘤。,38,39,40,家族血管母细胞瘤病史 诊断：VHL综合征 小脑血管母细胞瘤术后 肾透明细胞癌，多发性肾囊肿 肝多发性囊肿,41,M/32Y 主诉:头晕、恶心、吞咽困难伴行走不能20天. 病史: 右肾透明细胞Ca切除术后 97年小脑蚓部血管母细胞瘤术后,02年复发再次手术 09年双侧视网膜血管母细胞瘤,12年于我院再次行血管母细胞切除术 颈椎MRI异常,42,43,44,45,家族史：无 出院诊断：VHL综合征 延髓及颈髓血管母细胞瘤 小脑血管母细胞瘤 右肾透明细胞癌,46,F/30Y 主诉:查体发现左肾多发占位5个月。 病史:左肾占位,无膀胱刺激征和肉眼血尿；外院CT提示:左肾多发占位,胰腺病变 。 既往史:09年3月因多发血管母细胞瘤行肿瘤切除术。,47,48,49,50,51,52,家族史：无 诊断：VHL综合征 多发小脑血管母细胞瘤术后 左肾多发透明细胞癌 胰腺多发囊性变,53