《病理学》教学课件：08-食管胃肠疾病

1、消化系统疾病（Diseases of Digestive System）,主讲：廖 冰 中山大学附属第一医院病理科 中山大学中山医学院病理学教研室,消化系统疾病（二）,慢性食管炎 慢性胃炎 溃疡病 Crohn 病 慢性溃疡性结肠炎 大肠息肉 食管癌、胃癌、大肠癌 胃肠道间质瘤,慢性食管炎chronic esophagitis,慢性非特异性炎症 病因：生活习惯、烟酒刺激、胃液反流 病变：慢性炎症细胞浸润,反流性食管炎regurgitant esophagitis,定义：由于胃液长期反复反流至食管引起食管下段黏膜慢性炎症，俗称“烧心病”。 肉眼：食管粘膜红色糜烂 镜下：充血水肿、粘膜糜烂、炎症细胞

2、浸润；晚期纤维组织增生,反流性食管炎,Barrett食管 Barretts esophagus,病因：反流性食管炎，及其他各种原因 定义：食管下段（距贲门3-5cm）粘膜的鳞状上皮被胃粘膜柱状上皮所取代。 意义：癌前病变 腺癌 癌变率可达10%,Barrett食管,胃炎gastritis,胃结构模式图,两口：贲门、幽门 两壁：前壁、后壁 两弯：胃小弯、胃大弯 四部：贲门部、胃底、胃体、幽门部 四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,幽门部小弯侧,正常胃粘膜,正常胃粘膜的镜下结构,胃窦,胃体,胃炎(gastritis),胃粘膜的炎症，粘膜下层、肌层和浆膜层无明显病变。,慢性胃炎(chronic g

3、astritis),胃粘膜的慢性非特异性炎症，发病率高。 病因和致病因素： 1 幽门螺杆菌感染：酶损伤上皮 2 自身免疫性损伤：自身抗体 3 十二指肠液返流 4 长期慢性刺激,慢性胃炎病变模式,粘膜腺体萎缩 肠上皮化生 炎症细胞浸润,慢性胃炎,慢性浅表性胃炎: 黏膜浅层，胃腺无萎缩 慢性萎缩性胃炎：胃腺萎缩或轻或重 慢性肥厚性胃炎: 胃腺体增生肥大 其他慢性胃炎：疣状胃炎;嗜酸性胃炎; 肉芽肿性胃炎,慢性浅表性胃炎,黏膜浅层，胃腺无萎缩,慢性浅表性胃炎伴活动,慢性萎缩性胃炎,病变：胃腺萎缩，或轻或重 分型： A型：胃体，与自身免疫有关 抗壁细胞抗体（+），内因子抗体（+） 多伴有恶性贫血 B型

4、： 胃窦，与HP感染有关，我国最多见 C型：反流性胃炎,慢性萎缩性胃炎（B型）,我国多见 病因 幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)感染 长期烟、酒或药物刺激 病变部位： 胃窦部 慢性胃窦炎 病变广泛时累及胃体部 慢性全胃炎,胃幽门螺杆菌,慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎 萎缩,胃粘膜肠上皮化生,不典型增生,病理改变 病变程度 炎症 1 2 3 活动 0 1 2 3 萎缩 0 1 2 3 肠化 0 1 2 3 不典型增生 0 1 2 3,慢性胃炎病理报告内容,消化性溃疡peptic ulcer,消化性溃疡,定义：指发生在胃和十二指肠的溃疡；溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化

5、作用有关，故称之为消化性溃疡。 临床特征：周期性和节律性上腹疼痛，返酸，嗳气 病变部位：十二指肠（球部）多见 其次胃（窦）小弯侧 复合性溃疡,基本原理： 损伤粘膜的侵袭力与粘膜自身的防卫力之间失去平衡而产生溃疡。 损伤粘膜的侵袭力增加 和/或 粘膜防卫因子减弱,病因： 幽门螺杆菌（Hp）感染 DU：95-100%，GU：85-90% 根除Hp能促进PU的愈合 降低PU的复发率和并发症 胃酸增多 胃排空延缓和胆汁反流 化学因素：药物、烟、酒精、胆汁 遗传因素,肉眼：单个，椭圆形，直径2cm，边缘整齐，底部平坦，周边粘膜皱襞呈放射状,幽门部小弯侧,十二指肠球部,镜下： 溃疡底由表层至深层可分为四层

6、结构：,炎性渗出层 坏死层 肉芽组织层 瘢痕层,消化性溃疡的结局和合并症,愈合,并发症,出血（hemorrhage )：最常见。能引起明显出血症状的大出血黑便、呕血周围循环衰竭、休克 （急性）穿孔(perforation) ：多为幽门处及胃、十二指肠前壁。 腹膜炎（化学性,6-8小时后为细菌性） 幽门梗阻(pyloric obstruction)： 功能性：充血水肿、痉挛 器质性：瘢痕组织 胃溃疡癌变（canceration)胃癌,脱水 水、电解质失调,出血,穿孔,穿孔膈下游离气体,（慢性）穿孔,（慢性）穿孔,幽门狭窄和梗阻：发生率2-4%，主要见于十二指肠溃疡和幽门管溃疡。,癌变,炎症性肠病

7、Inflammatory bowel disease, IBD,炎症性肠病,病因不明的慢性肠道炎症性疾病 Crohn病 慢性溃疡性结肠炎 中青年多见,病因不明，发病机制亦不清楚 已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用 目前认为由多因素相互作用所致，主要包括免疫、环境、遗传、感染等因素,病因和发病机制,Crohn病 （Crohn disease）,病变部位 回肠末段多见，其次为结肠、近端回肠和空肠 肉眼 病变呈节段性：病变肠段与正常肠粘膜分界明显 病变处肠粘膜明显水肿，肠壁增厚，铺路石样； 结节间常见裂隙状溃疡； 病程长者肠壁变硬，肠腔狭窄。,内镜:,镜下： 肠壁全

8、层性炎：淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润 粘膜层、粘膜下层水肿，淋巴管扩张；淋巴组织增生 裂隙状溃疡，穿孔 结核样肉芽肿,裂隙状溃疡,全层炎症,慢性溃疡性结肠炎 (chronic ulcerative colitis),病变部位 直肠、乙状结肠，降结肠，全结肠 肉眼 病灶呈连续性（非节段性）分布 粘膜充血、出血、水肿、溃疡形成 假息肉 病程长者肠壁纤维化,镜下,浅层炎（粘膜和粘膜下层） 隐窝脓肿形成 浅表溃疡，粘膜上皮不典型增生 病程长者，纤维组织增生,慢性溃疡性结肠炎,慢性溃疡性结肠炎,慢性溃疡性结肠炎,项目,Crohn病,溃疡性结肠炎,病变分布,呈节段性,病变连续性,常见部位,末段回肠、结肠

9、,直肠、乙状结肠,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变,溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加,病理改变,节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,Crohn病与溃疡性结肠炎的鉴别,鉴别要点： 病灶分布 结核样结节 炎细胞肠壁浸润深度 裂隙状溃疡,中年 回肠末端狭窄 裂隙状溃疡 鹅卵石样,Diagnosis ？,Crohn disease,大肠息肉 (polyps of intestine),非肿瘤性息肉 肿瘤性息肉,幼年性息肉： 儿童和成人，直肠 增生性息肉： 好发于成人,直肠，腺体拉长、扩张

10、 Peutz-Jeghers息肉： 小肠、大肠或胃的错构瘤性息肉，伴口唇、颊粘膜和手足掌面色素斑，称色斑性息肉,（一） 非肿瘤性息肉,幼年性息肉,幼年性息肉,结肠增生性息肉,结肠P-J息肉,小肠P-J息肉,（二） 肿瘤性(腺瘤性)息肉 又称腺瘤。 管状腺瘤 管状-绒毛状腺瘤 绒毛状腺瘤，易癌变，40% 家族性多发性息肉病 家族史，多发，100个，癌变率极高,结肠管状腺瘤,结肠管状腺瘤,结肠绒毛状腺瘤,结肠绒毛状腺瘤,结肠绒毛状腺瘤伴中-重度不典型增生,结肠管状-绒毛状腺瘤,结肠管状-绒毛状腺瘤，伴重度不典型增生,结肠家族性多发性息肉病,食管癌 carcinoma of esophagus胃癌g

11、astric carcinoma大肠癌colorectal carcinoma,食管癌 胃 癌 大肠癌 高发区 太行山，秦岭 亚洲，北美，南美 北美，西欧 我国西北、东北，东南沿海 我国 病因 饮食因素 饮食因素，HP 饮食因素 遗传因素 遗传因素 遗传因素 发病年龄 中老年人 中老年人 中老年人 癌前病变 Barrett食管 慢性胃炎，胃溃疡腺瘤性息肉,河南省林县 闽粤交界,食管癌 胃癌 大肠癌 好发 中-下-上 胃窦 直肠，乙状结肠 部位 三狭窄 盲肠，升结肠,症状,早期食管癌 肿瘤浸润限于粘膜层和粘膜下层， 无淋巴结转移 早期胃癌early gastric carcinoma 肿瘤浸润限

12、于粘膜层及粘膜下层 早期大肠癌 肿瘤浸润限于粘膜下层,无淋巴结转移,微小胃癌/一点癌 小胃癌,粘膜内癌 粘膜下癌,食管癌 胃癌 大肠癌 肉眼 中晚期癌的三种基本类型 形态 隆起型、溃疡型、浸润型,病理形态,革囊胃 （linitis plastica）： 弥漫浸润型胃癌,革囊胃,溃疡型胃癌 vs 胃消化性溃疡,胃良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别,良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌）,外形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状 大小 直径一般2cm 直径一般2cm 深度 较深 较浅 边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起（围堤状） 底部 较平坦 凹凸不平，有出血坏死 周围粘膜皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈

13、结节状肥厚,镜下形态？,食管癌 胃癌 大肠癌 组 鳞癌(90%) 管状腺癌 织 腺癌 乳头状腺癌 学 腺鳞癌 粘液腺癌 类 未分化癌 印戒细胞癌 型 鳞癌(肛管) 未分化癌,食管鳞癌,食管鳞癌，高分化,食管鳞癌，中分化,食管鳞癌，中分化,食管腺癌,食管未分化癌,胃肠管状腺癌,胃肠管状腺癌,胃肠管状腺癌浸润肌层,胃肠乳头状腺癌,胃肠粘液腺癌,胃肠印戒细胞癌,胃肠印戒细胞癌,扩散和转移 局部蔓延 淋巴道转移 血道转移 种植转移,Krukenber瘤,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST),胃肠间质瘤(GIST),定义：起源于胃肠Cajal细胞或其祖细胞的恶性或具有恶性潜能的肿瘤 部位：胃(50-60%),小肠(25%),大肠(10%) 好发年龄：40-60岁 临床表现：腹部肿块、消化道出血 病因：c-kit 或 PDGFR基因突变,大体 圆形肿块，单发或多发， 灰白色或棕褐色 镜下 梭形细胞，编织状排列