休克课件-第8版

1、,1,病理生理学,病理生理学（Pathophysiology）第十三章 休克（Shock）,2,人民卫生出版社 病理生理学,3,人民卫生出版社 病理生理学,诺尔曼.白求恩,案 例,56个伤员 一个股骨骨折 马上输血抢救,4,人民卫生出版社 病理生理学,问 题,1.Bethune为什么不处理其他病人而先处理骨折病人？并且不先处理骨折，而急于给伤员输血？ 2.Bethune为什么认为这个伤员发生了休克？,5,人民卫生出版社 病理生理学,？,股骨骨折失血史,面色苍白 脉搏细速 出冷汗 前额湿冷 昏迷不醒,6,人民卫生出版社 病理生理学,Concept of Shock,休克是指机体在严重失血失液、感

2、染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,7,人民卫生出版社 病理生理学,休克的认识发展过程,1.症状描述阶段 2.急性循环衰竭的认识阶段 3.微循环学说的创立阶段 4.细胞分子水平研究阶段,8,人民卫生出版社 病理生理学,1.症状描述阶段,9,人民卫生出版社 病理生理学,脸色苍白或发绀 四肢湿冷，出冷汗 脉搏细速 尿量减少、甚至无尿 神志淡漠、昏迷 脉压变小,休克综合征 （Shock syndrome）,BP80mmHg,2.急性循环衰竭的认识阶段,大量失血是休克的始动因素,10,

3、人民卫生出版社 病理生理学,（1）交感衰竭血管张力 血压 （2）休克的关键是血压,交感衰竭学说,2.急性循环衰竭的认识阶段,11,人民卫生出版社 病理生理学,BP Q.R输血+升压药,实际上,（1）大量用升压药后，BP 但mortality （2）将正常动物注入升压药后休克,3.微循环学说的创立阶段,1964 年，Lillehei 发现各种不同病因引起的休克，都有一个共同的发病环节：交感兴奋，微循环障碍。并做了狗失血性休克实验：,12,人民卫生出版社 病理生理学,3.微循环学说的创立阶段,13,人民卫生出版社 病理生理学,临床表现三低一高：CVP，CO，BP；TPR,1.休克时交感是兴奋而不是

4、衰竭 2.交感兴奋血管收缩组织灌流量 3.休克的关键不在血压，而在于血流,14,人民卫生出版社 病理生理学,3.微循环学说的创立阶段,15,人民卫生出版社 病理生理学,3.微循环学说的创立阶段,Q BP/R,R 8L/r4,Q BP r4 /8L,Q BPr4,组织灌流量与血压及血管口径的4次方成正比（口径更重要）,交感兴奋时如Bp升高一倍，血管口径缩小一倍，,灌流量为原1/4,4.细胞分子水平研究阶段,20世纪80年代以来，研究热点从低血容量性休克转向感染性休克，并认为休克的发生发展与细胞损伤、血管通透性增加、促炎/抗炎细胞因子大量释放等有关。,16,人民卫生出版社 病理生理学,17,第一节

5、 病因和分类,人民卫生出版社 病理生理学,一、休克的病因,1.失血失液 2.烧伤 3.创伤 4.感染 5.心力衰竭 6.过敏 7.强烈的神经刺激,18,人民卫生出版社 病理生理学,二、休克的分类,1.按病因分类 2.按休克的始动环节分类,19,人民卫生出版社 病理生理学,维持机体有效循环量的因素,20,人民卫生出版社 病理生理学,休克发生的共同基础：有效循环血量,三个因素决定有效循环血量和组织灌流量： 1.足够的血容量 2.正常的血管舒缩功能 3.正常的心泵功能,21,人民卫生出版社 病理生理学,休克的始动环节,休克发生的共同基础：有效循环血量,22,人民卫生出版社 病理生理学,二、休克的分类

6、,1.低血容量性休克（hypovolemic shock） 失血性、失液性休克 创伤性休克，烧伤性休克 2.血管源性休克（vasogenic shock） 分布异常性休克（maldistributive shock） 过敏性、高动力型感染性、神经源性休克 3.心源性休克（cardiogenic shock） 心肌源性休克，非心肌源性休克,23,人民卫生出版社 病理生理学,24,第二节 发生机制,人民卫生出版社 病理生理学,一、微循环机制,微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。,25,人民卫生出版社 病理

7、生理学,微循环组成,26,人民卫生出版社 病理生理学,七个部分,三条通路,一、微循环机制,27,人民卫生出版社 病理生理学,一、微循环机制,28,人民卫生出版社 病理生理学,一、微循环机制,为什么Cap是交替开放的？ 正常仅开放1/51/3,29,人民卫生出版社 病理生理学,毛细血管灌流的局部反馈调节,30,人民卫生出版社 病理生理学,1.微循环缺血期,Early stage of shock Ischemic anoxia phase Stage of vasoconstriction Compensatory stage Nonprogressive phase,31,人民卫生出版社 病理

8、生理学,（1）微循环变化特点,血管痉挛（vasospasm） 全身肌性小血管都强烈收缩引起痉挛。由于受体分布密度不一致，口径缩小程度不一，以前阻力血管（前闸门）收缩更明显。,32,人民卫生出版社 病理生理学,（1）微循环变化特点,33,人民卫生出版社 病理生理学,1.总闸门+ 2.分闸门+ 3.后闸门+,Cap前阻力Cap后阻力,一、微循环机制,34,人民卫生出版社 病理生理学,神经调节 体液调节,两种调节,（1）微循环变化特点,35,人民卫生出版社 病理生理学,组织灌流特点,36,人民卫生出版社 病理生理学,少灌少流 灌少于流,（2）微循环变化机制,本期为什么会出现这种变化？ 为什么说是机体

9、的一种代偿反应？,37,人民卫生出版社 病理生理学,动因,交感肾上腺髓质系统兴奋+,神经机制,BP颈动脉窦、主动脉弓压力感受器冲动减压反射受抑制交感-肾上腺髓质系统兴奋。,38,人民卫生出版社 病理生理学,不同病因的休克引起交感兴奋的机制,39,人民卫生出版社 病理生理学,体液机制,CA Ang VP TXA2 ET-1 LTS,40,人民卫生出版社 病理生理学,后 果,儿茶酚胺（catecholamine）大量释放入血 -受体效应 -受体效应,41,人民卫生出版社 病理生理学,（2）微循环变化机制,42,人民卫生出版社 病理生理学,1.血管口径 2.血液流速（线流粒线流） 3.真毛细血管开放

10、数,微循环痉挛,动静脉短路开放 心、脑血供增加,（2）微循环变化机制,43,人民卫生出版社 病理生理学,（3）微循环变化的代偿意义,1）有助于动脉血压的维持 回心血量增加 心输出量增加 外周阻力增加,44,人民卫生出版社 病理生理学,自身输血 “ 第一道防线” 自身输液 “ 第二道防线” 结果：血液稀释,（3）微循环变化的代偿意义,2）有助于心脑血液供应 微血管反应的非均一性（Inhomogeneity） 血液重分布,45,人民卫生出版社 病理生理学,（4）临床表现,46,人民卫生出版社 病理生理学,（5）治疗原则,47,人民卫生出版社 病理生理学,尽早消除休克的动因，补充血容量，防止向休克失

11、代偿期发展。,体位?,2.微循环淤血期,stage of shock stagnant anoxia phase decompensatory stage progressive stage of shock,48,人民卫生出版社 病理生理学,（1）微循环变化特点,血管自律运动消失，血管扩张，真Cap网开放，血液流速减慢（粒线钟摆），微循环淤滞，血液泥化，细胞嵌塞。,49,人民卫生出版社 病理生理学,组织灌流特点,50,人民卫生出版社 病理生理学,灌而少流 灌大于流,（1）微循环变化特点,51,人民卫生出版社 病理生理学,1.总闸门+ 2.分闸门 3.后闸门+,Cap后阻力Cap前阻力,（1）

12、微循环变化特点,52,人民卫生出版社 病理生理学,淤滞,（1）微循环变化特点,现在认为： 后闸门+，Cap后阻力是由于MC发生血液流变学改变，即黏附分子表达，白细胞嵌塞。,53,人民卫生出版社 病理生理学,（2）微循环变化机制,本期为什么会出现这种变化？ 为什么说是机体的失代偿反应？ 1）神经体液机制 交感-肾上腺髓质系统持续过度兴奋+ CA分泌 为什么微血管扩张，血液淤滞？,54,人民卫生出版社 病理生理学,血管扩张机制,1.酸中毒血管对CA的反应性 2.局部代谢产物增加 3.内毒素的作用,55,人民卫生出版社 病理生理学,血管扩张机制,56,人民卫生出版社 病理生理学,2）血液流变学改变机

13、制,黏附分子表达增多，使MC淤滞， 轴流消失（滚动、钟摆）。,57,人民卫生出版社 病理生理学,2）血液流变学改变机制,58,人民卫生出版社 病理生理学,选择素家族的黏附分子,59,人民卫生出版社 病理生理学,2-整合素家族的主要黏附分子,60,人民卫生出版社 病理生理学,单核及中性 粒细胞,M2,L2,免疫球蛋白超家族的黏附分子,61,人民卫生出版社 病理生理学,（2）微循环变化机制,62,人民卫生出版社 病理生理学,（3）失代偿及恶性循环的产生,1）回心血量急剧减少 2）自身输液停止 3）有效循环血量明显减少 4）心脑血液灌流量明显减少,63,人民卫生出版社 病理生理学,（4）临床表现,6

14、4,人民卫生出版社 病理生理学,（5）治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗 A 纠酸 B 扩容 “需多少，补多少”,65,人民卫生出版社 病理生理学,临床监测指标,1.尿量 30100ml/hr 2.CVP 3.PAWP 4.血细胞比容 35%40%,66,人民卫生出版社 病理生理学,（5）治疗原则,针对微循环淤滞，对症治疗 C 扩血管，疏通微循环,67,人民卫生出版社 病理生理学,受体阻滞剂 受体兴奋剂,3.微循环衰竭期,terminal stage of shock irreversible stage refractory stage,68,人民卫生出版社 病理生理学,（1）微循环变化特点

15、,69,人民卫生出版社 病理生理学,麻痹性扩张 微血栓形成 无复流现象,无复流现象,无复流现象（no-reflow phenomenon） 输血补液治疗后，虽血压可一度回升，但微循环灌流无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复的现象称无复流现象。,70,人民卫生出版社 病理生理学,无复流现象,71,人民卫生出版社 病理生理学,组织灌流特点,72,人民卫生出版社 病理生理学,不灌不流,（1）微循环变化特点,73,人民卫生出版社 病理生理学,（2）微循环变化机制,1）血管反应性进行性下降 2）重要器官功能衰竭（DIC的发生）,74,人民卫生出版社 病理生理学,血管反应性进行性下降的机制,75

16、,人民卫生出版社 病理生理学,弥散性血管内凝血（DIC）机制,1.血液流变学改变 2.凝血系统激活 3.TXA2-PGI2平衡失调,76,人民卫生出版社 病理生理学,（3）微循环变化的严重后果,1）微血栓阻塞MC 2）出血 3）微血管通透性增加 4）器官梗塞、梗死,77,人民卫生出版社 病理生理学,（4）临床表现,1）循环衰竭：进行性顽固性的低血压 2）并发DIC 3）重要器官功能衰竭 原因：重要脏器低灌流 肺、肾、肝、心、脑及胃肠,78,人民卫生出版社 病理生理学,一、微循环机制,79,人民卫生出版社 病理生理学,一、微循环机制,80,人民卫生出版社 病理生理学,微循环机制不能解释的问题,1

17、.细胞膜电位的变化早于微循环的改变 2.MC复流后，器官功能却没有恢复 3.细胞功能的恢复，可促进MC改善 4.促细胞功能恢复药有抗休克疗效,81,人民卫生出版社 病理生理学,二、细胞分子机制,（一）细胞损伤 1.细胞膜受损 2.线粒体肿胀 3.溶酶体肿胀、空泡形成 4.细胞凋亡和坏死,82,人民卫生出版社 病理生理学,二、细胞分子机制,83,人民卫生出版社 病理生理学,二、细胞分子机制,（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多 （见多器官功能障碍综合征）,84,人民卫生出版社 病理生理学,85,第三节 机体代谢和功能变化,人民卫生出版社 病理生理学,一、物质代谢紊乱,分解代谢增强 合成代谢减弱,

18、86,人民卫生出版社 病理生理学,二、电解质与酸碱平衡紊乱,1.代谢性酸中毒 2.呼吸性碱中毒 3.高钾血症,87,人民卫生出版社 病理生理学,三、器官功能受损,88,人民卫生出版社 病理生理学,肺、肾、肝、心、脑、胃肠 （见多衰）,89,第四节 几种常见休克的特点,人民卫生出版社 病理生理学,一、失血性休克,休克研究的基础模型 15秒内快速大量失血超过总量的20%,90,人民卫生出版社 病理生理学,二、感染性休克,感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多见，治疗较困难。又称败血症休克（脓毒性休克）。 内毒素性休克：由革兰阴性杆菌产生的内毒素引起的以发热、低血压及多器官功能衰竭为主要特征

19、的休克综合征。,91,人民卫生出版社 病理生理学,（一）按血流动力学特点分类,1.高动力型 高排低阻型（暖休克） CO、PR，“warm shock” 2.低动力型 低排高阻型（冷休克） CO、PR，“cold shock”,92,人民卫生出版社 病理生理学,（二）两型感染性休克特点的比较,93,人民卫生出版社 病理生理学,高动力型休克,可能发生机制： 1.早期心功能尚未受抑制 交感兴奋CO 2.LPSNOPR 3.动-静脉短路开放MC血流量,94,人民卫生出版社 病理生理学,低动力型休克,可能的发生机制： 1.酸中毒心肌收缩力CO 2.严重感染交感兴奋PR 3.LPS血管内皮受损DIC,95

20、,人民卫生出版社 病理生理学,三、过敏性休克,发病环节： 1.血管床容量 2.血容量,96,人民卫生出版社 病理生理学,四、心源性休克,按血流动力学特点分类： 1.高阻力型 低排高阻型 2.低阻力型 低排低阻型,97,人民卫生出版社 病理生理学,五、几种常见休克的特点比较,98,人民卫生出版社 病理生理学,99,第五节 多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS）,人民卫生出版社 病理生理学,一、概述,（一）MODS概念 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上原无病理关联的器官

21、功能损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,100,人民卫生出版社 病理生理学,肝肾综合征？,MODS区别于其他器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能一般正常。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情发展迅速，死亡率高。,101,人民卫生出版社 病理生理学,（二）几个与MODS相关的概念,1.全身性炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,102

22、,人民卫生出版社 病理生理学,（二）几个与MODS相关的概念,1.全身性炎症反应综合征 病理学： （1）败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状。 （2）脓毒败血症（pyemia）：化脓菌引起的败血症，多伴有迁徙性脓肿（metastatic abscess）。,103,人民卫生出版社 病理生理学,（二）几个与MODS相关的概念,104,人民卫生出版社 病理生理学,临床病例,女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。 入院第2

23、8天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,105,人民卫生出版社 病理生理学,SIRS,（二）几个与MODS相关的概念,106,人民卫生出版社 病理生理学,Heat Redness Swelling Pain Dysfunction,感染、脓毒症、SIRS之间的关系,107,Tilney（1973）sequential system failure（序贯性系统衰竭） Eiseman（1976）multiple organ failure（MOF） Border（1976）multiple system organ fai

24、lure（MSOF） Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM（1991）MODS and SIRS,108,人民卫生出版社 病理生理学,（三）对MODS和SIRS 的认识过程,109,人民卫生出版社 病理生理学,（三）对MODS和SIRS 的认识过程,4th International Shock Congress（1999，费城） MODS=SIRS? 赞成派（John Marshall） 怀疑派（Arthur E. Baue） SIRS MODS MOF sick sicker very sick,SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS发生的本质是S

25、IRS。,110,人民卫生出版社 病理生理学,（三）对MODS和SIRS 的认识过程,111,人民卫生出版社 病理生理学,（三）对MODS和SIRS 的认识过程,112,人民卫生出版社 病理生理学,（三）对MODS和SIRS 的认识过程,SIRS 是Shock 和MODS 共有的发病过程和重要机制,二、病因与发病过程,（一）病因 感染性因素 非感染性因素,113,人民卫生出版社 病理生理学,（二）分型,1.单相速发型（原发性） 原始损伤直接引起。 2.双相迟发型（继发性） 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。,114,人民卫生出版社 病理生理学,三、发病机制,（一）炎症细胞过度活化,

26、115,人民卫生出版社 病理生理学,炎症细胞：中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒 分泌炎症介质 表达黏附分子,炎症细胞激活,炎症细胞受到刺激后发生细胞变形,分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子,脱颗粒以及表达或活化黏附分子的过程,炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，二者互为因果，造成炎症介质泛滥,1.内毒素的启动作用,116,人民卫生出版社 病理生理学,LPS+LBP（lipopolysaccharide binding protein）CD14 TLR4,Inflammatory cascade,2.器官血流量减少和再灌注损伤,117,人民卫生出

27、版社 病理生理学,炎症介质,3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）,118,人民卫生出版社 病理生理学,细菌移位,细菌移位,3.肠屏障功能受损（肠细菌移位）,119,人民卫生出版社 病理生理学,细菌移位（bacterial translocation） 细菌透过肠黏膜侵入肠外组织的过程,炎症细胞活化,（二）炎症介质表达增多,1. 炎症介质（inflammatory mediators）的概念：在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质的总称。,120,人民卫生出版社 病理生理学,（二）炎症介质表达增多,121,人民卫生出版社 病理生理学,炎症介质的特点： 来源于细胞和血浆

28、通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,2.炎症介质为什么会泛滥?,细胞内信号转导通路的活化 （1）核因子KappaB信号通路 （2）丝裂原活化蛋白激酶信号通路,122,人民卫生出版社 病理生理学,2.炎症介质为什么会泛滥?,123,人民卫生出版社 病理生理学,细胞因子 脂类 黏附分子 氧自由基与NO 血浆源性炎症介质 其他,124,人民卫生出版社 病理生理学,3.SIRS时表达增多的炎症介质,（1）细胞因子泛滥,细胞因子是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。,125,人民

29、卫生出版社 病理生理学,细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体发挥作用,肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子-家族 趋化因子,126,人民卫生出版社 病理生理学,细胞因子按其功能分类,P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）,127,人民卫生出版社 病理生理学,Tumor Necrosis Factor，TNFa,G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的这种作用

30、是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子（TNF）,128,人民卫生出版社 病理生理学,Tumor Necrosis Factor，TNFa,17kD 细胞来源：各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统，抑纤溶（DIC） 参与创伤后的高代谢,129,人民卫生出版社 病理生理学,Tumor Necrosis Factor，TNFa,17kD IL1 & IL1 17Kd mw 主要由单核-巨噬细胞产生 引起发热 激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应,130,人民卫生出版社

31、病理生理学,白介素1（interleukin 1，IL-1）,1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN （II 型） 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞促进炎症发展,131,人民卫生出版社 病理生理学,干扰素（interferon，IFN）,132,人民卫生出版社 病理生理学,其他的细胞因子,晚期炎症介质：HMGB1 （high mobility group box1 protein）,（2）脂类炎症介质泛滥,133,人民卫生出版社 病理生理学,Modified ph

32、ospholipid（C12-C18 fatty acid） 由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板黏附、聚集；活化PMN和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性,134,人民卫生出版社 病理生理学,血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）,（3）黏附分子类表达增多（整合素，选择素，免疫球蛋白）,135,人民卫生出版社 病理生理学,中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制,（4）氧自由基与 NO,136,人民卫生出版社 病理生理学,（5）血浆源性炎症介质大量活化（C3a，C5a，a，KK，FDP）,137,人民卫生出版社 病理生理学,138,人民卫生出版社 病理生

33、理学,3.SIRS时表达增多的炎症介质,139,人民卫生出版社 病理生理学,主要促炎介质及其作用,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,140,人民卫生出版社 病理生理学,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的综合征。,141,人民卫生出版社 病理生理学,Bone（1996）提出促炎与抗炎介质平衡失调学说,142,人民卫生出版社 病理生理学,SIRSCARS 机体维持稳态 SIRSCARS 炎症失控 SIRSCARS 免疫抑制 SIRS，CARS MARS （mixed antagonist response syndrome）,143,人民卫生出版社 病理生理学,144,人民卫生出版社 病理