心衰基本知识心血管内科朱婉红.ppt

1、心衰基本知识 心血管内科 朱婉红,主要内容,1、概念 2、心衰病因及诱因 3、左心衰、右心衰的临床特征 4、心功能分级 4、慢性心衰的基本治疗 5、急性左心衰的急救 6、心衰病人日常管理,了解心衰,慢性心衰比我们想象的更加严重 ! 慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!,Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315-,随访时间（月）,随访时间（月）,累计生存率,女性,男性,乳房癌 心梗 肠癌 子宫癌 心衰 肺癌,心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰 肺癌,慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!,中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一：“心力衰竭存活

2、5年的患者不到一半，如果做个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比其他癌症更恶性。”,心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征 各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局 是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现,概 念,病因,心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病 最多见 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等,病因,负荷过重 前负荷过重： (1)瓣膜返流性疾病； (2)心内外分流性疾病； (3)全

3、身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄等,2.诱因,诱因,感染,心律失常,过度体劳及 情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩功 能的障碍,心 脏 结 构,心力衰竭的血流动力学改变,左/右心室排出量 左/右心室内存留血 心室舒张末压 体/肺静脉郁血 体/肺毛细管渗出水肿,左心衰,动脉阻力或心肌收缩力 左心排出量左室/房淤血，压力 肺静脉淤血 肺毛细管淤血渗出 肺间质水肿憋气、干罗音 水肿液漏入肺泡湿罗音 紫绀、憋气、端坐呼吸 常见于高血压、冠心病、 二尖瓣关闭不全,临床表现,1. 症

4、状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害,2. 体征： 原心脏病体征 心界扩大 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音、哮鸣音,右心衰,肺气肿或纤维化肺水肿 肺动脉压力 右心排出量 右室/房淤血，压力 静脉淤血，压力 渗出水肿 颈静脉充盈-怒张 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水 常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心,临床表现,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉

5、怒张,下肢凹陷性水肿,全心衰,左心排出量肺静脉淤血肺毛细管淤血肺间质水肿水肿液漏入肺泡 肺动脉淤血右心排出量 肺水肿一度，其后重新 右室/房淤血，压力 静脉淤血，压力 皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液,心功能分级（NYHA分级）,根据患者自觉的活动能力划分。 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛； 级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动时既引起上述症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现HF的症状，体力活

6、动后加重。,心力衰竭的现代治疗,目标： 改善症状 提高生活质量 延长寿命,治疗要点,1病因和诱因的治疗 2减轻心脏负荷 （1）休息、合理安排活动 （2）饮食,治疗要点,3. 标准药物治疗 （1）利尿剂 （2）神经内分泌抑制剂 （3）正性肌力药,利尿剂：减轻货车上的货物,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 、低血压、氮质血症,神经内分泌抑制

7、剂改善长期预后,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,神经内分泌抑制剂,（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用： 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构,神经内分泌抑制剂,（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 临床应用：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后

8、适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,神经内分泌抑制剂,（2）受体阻滞剂 1）作用：减慢心率，心肌耗氧 冠脉血流 梗死面积 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构,神经内分泌抑制剂,（2）受体阻滞剂 临床应用：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症

9、状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房 室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂）,正性肌力药物：吸引毛驴快跑,正性肌力药,洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑

10、制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导 适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 心动过速、

11、传导阻滞 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,心衰治疗新进展,心脏再同步治疗 心脏移植,心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏， 导致心脏工作效率下降,心脏起搏器再同步化治疗 三腔起搏器 适应证： 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期120ms）,再同步化治疗,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,急性左心衰的急救,病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其

12、他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,急性左心衰,临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音,高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰 氨茶碱、皮质激素 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管,治疗,心衰护理,床边护理：短期 日常管理：长期，更为重要,床边护理,吸氧 监护 用药 卧位 控制液体 安全 防压疮,护理评估 病史： 心衰的病因诱因 病程发展经过 用药情况 心理-社会状况 身体评估： 症状 体征 一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 血压、尿量、氧饱和度 其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水 相关检查：X线、心超、电解质、血气分析,日常管理,管理模式 以社区护士为主导的心衰康复中心 以病人及家庭成员为对象 以教育为手段