骨质疏松症-医学知识新PPT课件.pptx

1、骨质疏松症,Contents Page,目录页,05 预防及治疗,01 疾病概述,02 发病机制,04 诊断与鉴别诊断,03 临床表现,Transition Page,过渡页,01 疾病概述,定义 分类 流行病学,3,一、疾病概述,1.1 骨质疏松症的定义,定义-WHO（世界卫生组织，1994） 骨质疏松症（Osteoporosis，OP） 是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病,定义-NIH(美国国立卫生研究院,2001),骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,1.Osteoporosis prevention， diagnosi

2、s， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795 2.The diagnosis of osteoporosisJ.J Bone Miner Res,1994,9:1137-1140.,正常骨骼,骨质疏松症的骨骼,一、疾病概述,1.2 骨质疏松症的分类,原发型 骨质疏松,继发型 骨质疏松,绝经后骨质疏松症（型）: 一般发生在妇女绝经后510 年内 老年骨质疏松症（型）: 一般指70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松症：包括青少年型,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松 常见的有：糖皮质激素引起的骨质疏松(GIOP)，原发性甲状旁腺功能亢进引起的骨质疏松等

3、,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17,5,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-患病率,IOF统计，全球2亿骨质疏松症患者，其中80%为绝经后女性 美国、欧洲、日本共计7500万患者 2006年，中国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量，目前骨质疏松症患者增至9000万,国际骨质疏松症基金会（IOF）官网 Wu XP, et al. Br J Radiol.2003;76:604-10 骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志,2009;3(3):

4、148-154,6,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-美国,2005-2010年全国健康和营养检测调查（NHANES） 50岁美国骨质疏松症患病率,骨质疏松症患病率10.3%，1020万 骨量减少患病率43.9%，4340万,2010年50岁人群有9900万人,Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6,7,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-美国,不同性别和年龄骨质疏松症患病的差异（美国NHANES）,Wright NC et al.J Bone Miner Res.2014;29(11):2520-6,女性骨质疏

5、松症患者有820万，约占80% 男性骨质疏松症患者有200万，约占20%,8,Hernlund E et al.Arch Osteoporos 2013;8:136,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-欧洲,2010年，文献检索，27个国家,骨质疏松症患人数,9,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-中国,2003年-2006年，全国，50岁,股骨颈和椎体BMD,2006年，50岁，约有6944万人患有骨质疏松症，约2.1亿人存在低骨量 女性患病率为20.7%，男性为14.4%,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿

6、盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17,10,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-骨折,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折） 全世界每3秒就发生一次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患一次骨折,女性每 3人就有 1 人发生骨折,男性每 5 人就有 1 人骨折,中华医学会风湿病学分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）J. 中华骨质疏松和骨矿盆疾病杂志. 2011, 4(1): 2-17 /reports,发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20%；存活者中约50%致残 大约 50

7、% 的人在遭受一次骨质疏松骨折后还会再遭受第二次骨折，每次骨折之后，出现再次骨折的风险以指数律的方式增长。,11,一、疾病概述,1.3 骨质疏松症的流行病学-骨折,12,1.3 骨质疏松症的流行病学-中国人群骨折患病情况,一、疾病概述,骨质疏松症中国白皮书,50岁以上人口髋部骨折患者数： 2006年：68.7万 预计2020年：163.8万 预计2050年：590.8万 50岁以上人群椎体骨折患者数 目前：女性患病率15% 预计2020年：3675万 预计2050年：4850万,骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志,2009;3(3):148-154,13,1.3 骨质疏松症的流行病学-中

8、国人群髋部骨折患病情况,一、疾病概述,Xia W B, He S L, Xu L, et al. J Bone Miner Res, 2012, 27(1): 125-129,女性髋部骨折发生率增加58%， 男性增加49%,与以往研究比较： 女性增加2.76倍， 男性增加1.61倍,14,Transition Page,过渡页,02 发病机制,15,二、发病机制,王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.,16,Transition Page,过渡页,03 临床表现,17,三、临床表现,骨痛、骨畸形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现 许多骨质

9、疏松症患者早期常无明显的症状，往往在脆性骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松,王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.,18,三、临床表现,椎体压缩性骨折,脆性骨折常发部位,王辰,王建安.内科学（下册）M.第3版.人民卫生出版社,2016,1135-1140.,19,Transition Page,过渡页,04 诊断与鉴别诊断,骨质疏松的诊断（基于骨密度） 椎体影像学检查 骨转换生化标志物 骨折风险评估-FRAX 骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,20,四、诊断与鉴别诊断,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除

10、其他影响骨代谢疾病。,脆性骨折：指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17 2.ESCEO European guidance forthe diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women（2012） The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Preve

11、ntion and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,21,（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-国际通用标准,骨密度定义：指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量 骨密度约反映骨强度的70%,骨密度测量方法： 双能X线吸收测定法（DXA） 目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT）,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17 2.The Nati

12、onal Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,四、诊断与鉴别诊断,22,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-国际通用标准,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断,骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17

13、2.The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,适用于：绝经后女性与50 岁以上男性,临床常用的推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈,23,美国国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation，NOF）推荐以下人群应测定BMD: 年龄65岁女性和70岁男性 有骨折危险因素的绝经后妇女及5069岁男性 50岁后发生过骨折的成人 患有能使骨量丢失的疾病或使能使骨量丢失的药物的成

14、人 我国2011年OP 指南建议: 与NOF不同之处，强调风险工具的应用即IOF测试阳性、OSTA-1 的高风险患者等都需要进行骨密度测定,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-测定骨密度的临床指征,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17 2.The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,

15、24,对于未绝经妇女以及50岁男性，以上标准并不适用 国际临床骨测量学会(theInternational Society for Clinical Densitometry，ISCD) 推荐使用Z值 Z值-2.0则被认为是“骨量低于该年龄预期范围”状态,四、诊断与鉴别诊断,（一）骨质疏松的诊断（基于骨密度）-测定骨密度的临床指征,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17 2.The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians

16、Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,25,四、诊断与鉴别诊断,（二）椎体影像学检查,由于大多数患者首次腰椎骨折时往往无症状，因此诊断常常被延误 发生椎体骨折可以直接诊断为OP并启动抗骨质疏松药物治疗 可以使用胸腰椎侧位片或者基于双能X线吸收仪（DXA）的侧位椎体骨折评估系统（lateral vertebral assessment，VFA）以诊断是否存在椎体骨折,1.The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevent

17、ion and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,26,四、诊断与鉴别诊断,（二）椎体影像学检查,NOF推荐以下人群需行椎体骨折评估： (1)椎体、全髋或股骨颈BMD的T值-1.0的70岁及以上女性和80岁及以上男性 (2)椎体、全髋或股骨颈BMD的T值-1.5的6569岁女性和7079岁男性 (3)有特定骨折危险因素的绝经后妇女及50岁的中老年男性,危险因素包括： 发生在成人期的非暴力骨折史 与20岁的峰值身高相比，身高缩短4cm及以上 与前一次测量的身高相比，身高缩短2cm及以上 近期或长期的糖皮质激素使用史,1.The National Osteopor

18、osis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,27,四、诊断与鉴别诊断,BTMs是骨组织分解与合成代谢的产物与酶类，反映全身骨代谢情况，又叫骨代谢生化标志物。 BTMs分为骨形成标志物与骨吸收标志物，前者代表骨形成的活动及骨形成的代谢产物 后者代表骨吸收的活动及骨吸收的代谢产物,1.Vasikaran S Esatell R, Bruyere,et al.Osteoporos Int,2011,22:391-420. 2.The National O

19、steoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,（三）骨转换生化标志物（Biochemical markers of bone turnover，BTMs）,28,IOF：推荐的敏感性相对较好的2个指标,四、诊断与鉴别诊断,常用的骨转换标志物见下表,29,四、诊断与鉴别诊断,BTMs虽然不能用于诊断骨质疏松症，但是测定BTMs的意义在于： 对于未治疗的患者，可独立于BMD以预测骨折风险 预测未治疗患者骨量丢失的速率 药物治疗36月后，可用

20、于预测骨折风险降低的程度 预测药物治疗升高BMD的程度 帮助判断患者的依从性以及对药物治疗的反应 帮助决定“药物假期（drug holiday）”的时间,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,30,四、诊断与鉴别诊断,骨转换生化标志及骨密度用于评价药物疗效比较,31,四、诊断与鉴别诊断,（四）骨折风险评估-FRAX（NOF重点推荐）,WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年发生髋部

21、骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 FRAX是通过大样本循证医学原始数据库建立的骨折风险评价软件。下载网址：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/。,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX,FRAX中明确的骨折常见危险因素,四、诊断与鉴别诊断,美国NOF指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者,The World Health Organization Fracture Risk A

22、ssessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX,33,四、诊断与鉴别诊断,FRAX应用中的问题与局限,应用人群 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（-2.5T-1)，只适用于没有接受治疗的患者 某些骨折危险因子缺失 缺钙、维生素D的缺乏、骨转换生化指标、如芳香酶抑制剂和雄激素剥夺治疗、抗癫痫药物的使用等没有被纳入评估模型。跌倒是发生骨折的重要独立危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒 剂量一效应关系缺失 FRAX缺失危险因素的剂量一效应关系 受骨密度的影 FRAX不能准确预测腰椎T值降低但股骨颈T值正常个体的骨折危险 受继发性因素的影响 FRAX没有考虑同时存在

23、多重继发性骨质疏松危险因子的情况,34,（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,四、诊断与鉴别诊断,判断原发性骨质疏松症或继发性骨质疏松症，需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病、糖尿病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,35,四、诊断与鉴别诊断,（五）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查项目,基本检查项目 骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 实验室检查：血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电

24、泳等 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,36,Transition Page,过渡页,05 预防与治疗,防控目标 基础防护措施 药物治疗适应症 抗骨质疏松症药物 序贯及联合治疗 随访 理疗和康复治疗,预防和治疗的最终目的：避免发生骨折或再次骨折。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17,（一）防控目标,五、预防与治疗,38,五、预防与治疗,（二）

25、基础防护措施,评估患骨质疏松症及相关骨折的风险 摄入足够的钙(5070岁男性：1000mg/d；超过50岁女性及超过70岁的男性：1200mg/d)，如果饮食中钙摄入不足则使用钙补充剂 摄入足够的维生素D：对于50岁及以上人群，NOF推荐的维生素D摄入量为8001000IU/d，同时也建议在高危患者中监测血清25-羟维生素D（25(OH)D）水平。NOF建议维持25(OH)D水平在约75nmol/L(30ng/ml),The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatm

26、entof Osteoporosis ( 2014).,39,推荐规律的负重及肌肉强化运动以改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和改善骨强度，并能降低跌倒、骨折风险 评估跌倒风险以及提供合理的防跌倒措施(如居住环境的安全性评估、平衡训练、纠正维生素D不足、避免使用中枢神经系统抑制剂、谨慎使用降压药物以及必要时矫正视力) 避免吸烟和过量饮酒 每年测量身高,五、预防与治疗,（二）基础防护措施,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteo

27、porosis ( 2014).,40,41,五、预防与治疗,在启动药物治疗前需要 排除继发性骨质疏松症的可能性 完成骨折风险评估、病史采集及体格检查、BMD及椎体影像学检查、BTMs测定等 基础治疗措施应贯彻始终,（三）药物治疗适应症,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,五、预防与治疗,（三）药物治疗适应症,髋部或椎体(包括临床及无症状)骨折 股骨颈、全髋或者腰椎BMD的T值-2.5 骨量减少(

28、股骨颈或腰椎BMD 的T 值介于-1.0-2.5)，并且FRAX计算的10年髋部骨折概率3%或者10年任何主要部位的骨质疏松性骨折发生概率20%的绝经后妇女及50岁中老年男性(该阈值是美国的治疗阈值，目前尚无中国人的治疗阈值),The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,42,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) Th

29、e Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,43,（四）抗骨质疏松症药物-双磷酸盐类适应症及疗效,五、预防与治疗,PMOP：绝经后骨质疏松症; 男性OP：男性骨质疏松症; GIOP：糖皮质激素诱导的骨质疏松症,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,44,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-双磷酸盐类安

30、全性,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,45,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-降钙素适应症及疗效,适应症：绝经5年以上妇女且其他抗骨折疏松药物不适用时 疗效：能明显缓解骨痛,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis (

31、 2014).,46,少数患者有面部潮红，恶心的不良反应，另外鼻喷剂可能会有鼻炎的发生，但一般认为是安全的 近期的一项荟萃分析发现鲑鱼降钙素的应用与肿瘤风险增加相关，虽然具体机制不确定，但指南推荐应谨慎使用,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-降钙素安全性,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,47,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-其他药物适应症及疗效,The National Osteo

32、porosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,48,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-雌激素安全性,目前FDA批准的适应证：预防骨质疏松症及缓解围绝经期症状,雌激素与子宫内膜癌、乳腺癌及心血管风险的相关性存在争议。NOF指南推荐在绝经早期使用，应用最低有效剂量并坚持定期随访。 指南不推荐仅为预防骨质疏松症而应用雌激素类药物 雌激素一旦停药，会加速骨丢失，应选择替代药物保持骨密度,The National Osteoporosis Foun

33、dation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,49,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-SERMS（雷洛昔芬）安全性,可降低绝经后骨质疏松女性恶性乳腺癌的发生 该药总体安全性良好，会增加潮热的发生 轻度增加静脉血栓的风险，有静脉血栓史及有血栓倾向者（如长期卧床和久坐期间）禁用,FDA批准用于预防及治疗绝经后妇女骨质疏松症,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prev

34、ention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,50,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-结合雌激素/巴多昔芬安全性,一种复方制剂，FDA于2013年10月批准上市 由于含有雌激素及巴多昔芬，注意事项同雌激素类药物及其他雌激素受体调节剂类药物：同样应选择最低有效剂量短期治疗，且当仅用于预防骨质疏松时，建议应首先考虑批准的非激素疗法,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis (

35、2014).,51,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-PTH1-34（特立帕肽）安全性,该药是目前唯一获FDA批准的促进骨形成药物 FDA批准的适应证为治疗具有高骨折风险的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，也可用于具有高骨折风险的糖皮质激素相关的骨质疏松症患者 安全性方面，但总体耐受性良好 目前推荐疗程不超过1.52年,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,禁忌症：畸形性骨炎、有骨骼放疗史以及肿瘤

36、骨转移合并高钙血症的患者 通常建议在特立帕肽治疗终止后继续应用骨吸收抑制剂以维持疗效,52,五、预防与治疗,（四）抗骨质疏松症药物-RANKL抑制剂(狄诺塞麦) 安全性,FDA批准的适应症为治疗具有高骨折风险的绝经后妇女及男性骨质疏松症患者，还可用于治疗乳腺癌接受芳香化酶抑制剂、前列腺癌接受长效促性腺激素治疗相关的骨丢失 该药的主要不良反应为低钙血症以及增加感染风险 与双膦酸盐类药物类似，罕见有颌骨坏死以及不典型骨折的情况,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Tre

37、atmentof Osteoporosis ( 2014).,53,五、预防与治疗,（五）序贯及联合治疗,促进骨形成药物在停药后可出现快速的骨丢失，因此推荐其后应用抑制骨吸收药物以避免骨丢失 联合应用特立帕肽和抑制骨吸收药物仅适用于极少数非常严重的骨质疏松症患者 一般并不推荐联合应用两种抑制骨吸收药物 对于围绝经期妇女，尽管已经使用了低剂量雌激素治疗围绝经期症状或者应用雷洛昔芬以预防乳腺癌，但骨量丢失仍很活跃时，则可以考虑短时间内同时应用其他抑制骨吸收药物,The National Osteoporosis Foundation ( NOF) The Clinicians Guide to Prevention and Treatmentof Osteoporosis ( 2014).,54,五、预防与治疗,（六）随访,NOF推荐的随访原则如下： （1）治疗过程中监测服药依从性，并鼓励患者采取防治骨质疏松的基础措施 （2）监测BMD：抗骨质疏松药物治疗开始阶段建议每12年测1次BMD，之后可延长至每2年测1次。对于无重要骨折危险因素以及T值在正常或正常低限的患者，BMD测定的间隔时间可进一步延长。,The National Osteoporosis Foundation (