门诊病历书写、处方规范PPT演示幻灯片

1、门（急）诊病历书写、处方规范要求,门诊病历书写规范 2010年卫生部病历书写基本规范,一般质量要求（10条） 1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同病历书写规范要求。 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。,门诊病历书写规范 2010年卫生部病历书

2、写基本规范,5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 7、法定传染病应注明疫情报告情况。 8、门诊患者住院须填写住院证。 9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空

3、白处由接诊医师填写。,门诊病历书写规范 2010年卫生部病历书写基本规范,主诉：主要症状或体征+时间、不超过20字、能产生第一诊断 病史：简明扼要记录发病情况、发病时间、主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）、伴发症状、诊治过程和疗效、简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题） 辅检结果：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录（医院 时间 结果） 处理：详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议；处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） 签名：全名；字体清楚，易辨认,门诊病历格式

4、,2013年10月17日*医院内科门诊08：18 主诉：*（主诉内容，顶格书写） *（现病史内容第一行空两格书写） *（第二行起顶格书写） *（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*（顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（辅助检查一内容，顶格书写） *（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、* 2、* 处理：1、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） 2、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） *（签名，在右下方书写）,门（急）诊病历内容,一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容

5、应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 初诊病历内容包括： 就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见 医师签名等。,门（急）诊病历内容,复诊病历内容包括： 就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果 诊断、治疗处理意见 医师签名等。 三、书写时限 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。 急诊病历记录。,门诊病历格式（初诊记录）：,初

6、诊记录 年 月日 科别： 姓名：性别：年龄：职业： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：,门诊病历格式（初诊记录）：,诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断： 治疗： （） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （） 进一步的检查项目。 （）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历格式（复诊记录）：,复诊记录: 年 月 日 科别 主诉： 病史：（前次诊疗后的病情变化） 体格检查： 辅助检查： 诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。） 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断： 治

7、疗：,门诊病历格式（复诊记录）：,治疗： （）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （）进一步的检查项目。 （）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历存在问题及对策,主要问题是：“缺”、“漏”、“简” 缺主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断 漏病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名,门诊病历存在问题及对策,简病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字,门诊病历存在问题及对策,一、门诊病案书写的重要性 反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防

8、的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书 二、门诊病案书写必须规范化 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。,门诊病历存在问题及对策,三、加强监督管理 综合管理（自查、院查） 健全监督机制 定期检查 奖惩挂钩,处方书写基本规范,一、处方的定义 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师

9、)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单,二、正确选择处方的格式,普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色，右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色、右上角表注“精二”。,三、处方的样式及颜色举例,普通处方样式及颜色 急诊处方样式及颜色 儿科处方样式及颜色 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 第二类精神药品处方样式及颜色,费别 自费 公费

10、 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 麻 、 精 一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ ID号：XXXX

11、XX 机构名称 第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医

12、师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,医疗证编号 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 工作单位 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,四、开具处方笔的选择,规范书写处方内容： 开具处方时要使用规定笔，不要用红笔、铅笔和易褪色的笔。,五、处方前记如何填写,姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 处方开具准确时间 门诊就诊号完整 住院病人住院号清楚

13、费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与病历记载相一致( 除特殊情况外)。,六、RP是什么意思？,RP 或R是拉丁文Recipe简写 发音： 英式发音：resipi美式发音：rsp 释义：意为给予下列药品 或请取的意思。 1. 【医】处方(符号R) 2. 烹饪法;食谱;(糕饼等的)制作法 3. 诀窍;方法,处方前记存在的问题,1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。,处方正文的规范书写

14、,1西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 2药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。,处方正文的规范书写,3药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用”的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 4药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg

15、1支”。一定要写准药品的规格。,处方正文的规范书写,5药品数量：麻醉药品和第一类精神药品：为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。,处方正文的规范书写,6 为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 7为住院患者开具的麻醉

16、药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 8.第一类精神药品：第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。,处方正文的规范书写,9.第二类精神药品：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 10.需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 11中药饮片处方的书写，一般应

17、当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方正文的规范书写,12 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 13药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂

18、以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,处方正文的规范书写,14处方要求字迹清楚，不得涂改：如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期. 15.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 16.写清每日给药次数及每日给药次数要准确：根据药代动力学，青霉素类、头孢菌素类和其它内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。但这些药易出现1日1次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可1日给药1次。,处方正文的规范书写,17 规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。 18开具处方后的空白处划

19、一斜线以示处方完毕。规定必须做皮试的药品，处方医师应注明过敏试验及结果的判定。 19开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,后记,医师签名（或盖专用章）、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名（或盖专用章）。 一般二人签字就行。,标准处方格式,Rp：药品名（剂型） 单位剂量*总量 Sig. 单位剂量 用法 每日次数 例：Rp：Inj.Penicilini 80万U*6支 Sig. 80万U i.m. B.i.d （皮试 ）,简易处方格式,Rp：药品名（剂型） 单位剂量 用法 每日次数*天数 例：Rp：Inj.Penicilini 80万U i.m. B.i.d*3（皮试）,麻醉处方,要求

20、：诊断（麻醉用药适应症） 使用标准处方格式 例：诊断：肾结石、急性肾绞痛 Rp： Inj.Dolantin 50mg * 1 Sig.25mg i.m. st.,普通处方,（除特殊要求之外，不须注明诊断） 例：Rp： Mist Brown 200ml * 1 (复方甘草合剂) Sig. 10ml p.o.T.i.d （摇匀） Tab.ABOB 0.1*30 Sig.0.2 p.o. T.i.d,中草药处方,Rp： 川贝 10g 炒杏仁 15g 百部 10g 甘草 6g 桔梗 10g 金银花（后下） 15g 生石膏（先煎）30g 朱砂（冲服）0.5g,8味 * 3 付 用法 水煎服 每日一付,药

21、品名称存在的问题 1.使用商品名：如“补达秀”应写为“氯化钾缓释片”、“贺普丁”应写为“拉米夫定片”、“弥可保”应写为“甲钴胺片或甲钴胺注射液” 、“来比林”应写为“注射用赖氨匹林”等。 2无通用名和通用名不准确：如“先锋号、先锋霉素”应写为“注射用头孢唑啉钠”、“安痛定”应写为“复方氨林巴比妥注射液”、“病毒灵”应写为“盐酸吗啉胍片”、“棕色合剂”应写为“复方甘草合剂”、“消心痛”应写为“硝酸异山梨酯片”、“霸灵化痰口服液”应写为“羧甲司坦口服液”、“能量合剂”应写为“注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素”等。 3药名用缩写：如“T.A.T”应写为“精制破伤风抗毒素注射液” ;“ATP” 应写为 “三

22、磷酸腺苷注射液”等。,处方正文存在的问题,药品剂型存在的问题 1.无剂型：如“低分子肝素钙”应写为“低分子肝素钙注射液”、“盐酸贝那普利”应写为“盐酸贝那普利片”等。 2.注射剂用“针”表示：如“氨曲南针”应写为“注射用氨曲南”、“阿昔洛韦粉针剂”应写为“注射用阿昔洛韦”等。3.剂型不准确：如“注射用七叶皂甙注射液”应写为“注射用七叶皂甙钠”、“注射用重组人白细胞介素2注射液”应写为“注射用重组人白细胞介素2”等。,处方正文存在的问题,药品规格存在的问题 1.无规格：如“地西泮片18片”应写为“地西泮片2.5mg18片”，要写清药品的规格，多少g、 mg、ml、iu、u等。2规格错误：药品规格

23、要准确。,处方正文存在的问题,药品药量存在的问题 处方药量超过规定天数用药量,但未没注明理由。处方管理办法规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。如“长春胺缓释胶囊30mg10粒5盒” 药量超过7日用量，但未注明理由。,处方正文存在的问题,药品用法存在的问题 如“开塞露20ml1支用法：肛塞” 应写为“开塞露20ml1支 用法：20ml肛塞 qd”；“利多卡因注射液5ml2支 用法：局封” 应写为“利多卡因注射液5ml2支 用法：5ml 局封 st（或qd）”； “玻璃酸钠注射液2ml3支 Sig：关节