医学职业课件：常见消化系统症状

1、常见消化系统症状,首都医科大学附属北京潞河医院消化科 姚玉霞,目的与要求,掌握黄疸的定义与分类、呕血的概念； 熟悉溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别； 了解恶心与呕吐、呕血与便血的病因及临床表现特点。,呕血（hematemesis ）,是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,Why？,病 因,（一）,（四） （五）,（三）,食 管 疾 病,胃十二指肠疾病,肝胆疾病,胰腺疾病,全身性疾病（急性传染病、血液病、其他）,（二）,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张

2、,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,（三）肝、胆、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,（四）全身性疾病,7、抗凝剂过量等,常见的出血病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,Clinical manifestation,二、临床表现,临床表现 取决于出血部位、量、速度1.上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸 化正铁Hb）；伴黑便（硫化亚铁）2.急性失血症状: 出血量15%：头昏、畏寒 出血量20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HR 出血量30%：R、 Bp、P、休克,呕血多呈咖啡色,血红蛋白 胃酸 酸化正铁

3、血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,3、血液学改变,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3） WBC数,4、发热：,大量出血24小时内可出现低热、体温低于38.5,持续35天降至正常,5、肠源性氮质血症,2448小时达到高峰34天后降至正常,如 BUN（14.3mmol/L）34天： 继续出血或再出血,伴随症状1.伴上腹痛： 中青年，慢性、节律性、周期性：PU 中老年，痛无规律，厌食、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大：胃Ca 2. 伴肝脾大： 肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲张、腹水：Cir 肝大、硬、不平、结节感、AFP：PHC,3. 伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：肝

4、胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩端螺旋体病4.伴皮肤粘膜出血：血液病5. 其他：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、手术 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐呕血 胃癌、胰腺癌：左锁骨上淋巴结肿大,伴随症状,五、一般情况,四、量,一、是否呕血？ 呕血与咯血的区分,二、诱因,三、颜色,问症要点,便血,黑便,指消化道出血，血液由肛门排出血便颜色： 鲜红/暗红 黑色（柏油便, Hb+硫化物硫化亚铁）： 50-70ml/日 隐血便：5ml/日,病因,小肠疾病,结肠癌,结肠息肉Colon polypus,肠结核 溃疡性结肠炎,淋巴瘤,临床表现,出血部位 出血量 血液在肠腔内停留时间长短,临床

5、表现,下消化道出血,直肠Ca、痔、肛裂,排便后滴血,血与大便分离,粪便为全血,上消化道/小肠出血,临床表现,隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变(注意假阳性),阿米巴痢疾,伴随症状,便血,发热,里急后重,腹部肿物,腹痛,淋巴瘤，传染性疾病等,皮肤改变,血液病、肝硬化，急性感染性疾病,GU，肝胆疾病，IBD，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜血管栓塞,肛门直肠病变,淋巴瘤，肿瘤，结核，Crohn病,问症要点,病因和诱因,颜色、量与大便的关系,伴随的症状,一般情况,既往史,做出正确的诊断,黄疸（jaundice）,黄疸：血中胆红素，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染 隐性黄疸：血中胆红素（17.1-34.2m

6、ol/L）、但临床上无肉眼可见的黄疸,正常血 TB(总胆)：1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(间胆)：1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直胆)：0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl),胆红素的正常代谢,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素 bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸 +,结合胆红素 Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,8085,旁路胆红素,1520,急性溶血表现：

7、发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿、,黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒,溶血性黄疸,病因、病机及临床表现,外周血网织红细胞，骨髓红系增生旺盛,肝功表现：疲乏、纳差、出血倾向,黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒,肝细胞性黄疸,肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）,胆汁淤积性黄疸,病因、病机及临床表现,肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）,粪便颜色变浅：白陶土色,尿：色深，呈红茶色,黄疸为暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓,胆汁淤积性黄疸,先天性非溶血性黄疸,Gilbert 综合征,Crigler-Najjar 综合征,Dubin-Johnson 综合征,Rotor 综合征,UCB升高,CB

8、升高,UCB升高,CB升高,黄疸,胆囊肿大（胰头、壶腹、胆总管Ca Courvoisier征,发热（急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性溶血）,上腹痛（肝胆疾病 Charcot 三联征(腹痛、发热、黄疸）,腹水(重肝、Cir、 PHC),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(Cir 、重肝、壶腹Ca),脾大（肝炎、Cir、PHC）,瘙痒，心率,1. B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 脾大 2. X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3. ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 4. PTC:胆道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝、胆、胰病变 7.

9、MRI:肝、胆、胰病变 8. 肝穿、腹腔镜,特殊检查,超声,B型超声：患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达95%以上 还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。,B超,B超,CT,CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。,MRI,冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。,MRCP,MRCP,T胆管造影,T胆管造影,放射性核素胆道造影,用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）,PTC PTCD,梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。,PTC,实验室检查：胆汁淤积性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高,问症要点,确定是否黄疸,起病,伴随症状,黄疸的时间与波动情况,诊治的经过,黄疸对全身健康的影响,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查 肝炎病毒标志物,肝功检