新生儿护理查房

1、.,新生儿护理查房,陈晓敏 2016.5.25,.,病例介绍,患儿男系G3P1,孕40+6周顺产娩出出生顺利。5.12入院 28天，因“发热1天”收入院精神反映欠佳，呼吸平稳皮肤黏膜苍黄，可见散在陈旧出血点，双下肢皮肤呈花纹状，前囟饱满，张力高，约1cm*1cm，鼻翼无煽动，口周略青，上颌可见散在出血点，双肺呼吸音粗。腹略胀腹部可见紫蓝色瘀斑。 5.12血常规WBC12.93*109/L,N48.8%，RBC2.38*1012/L,HGB80G/L,PLT321*109/L 诊断1发热原因待查 2新生儿败血症 3新生儿化脓性脑膜炎观察,提示颅内压增高,末梢循环差，结合辅助检查结果考虑颅内出血

2、，颅内感染,.,用药速尿利尿，甘露醇降颅压，地塞米松抗炎防粘连，球蛋白支持疗法，血红蛋白低输洗涤红？腰穿何时做（脑疝禁做）,想一想,.,【提问】洗涤红细胞与浓缩红细胞的区别是什么? 【回答】答复： 洗涤红细胞（WRC）：将已移去血浆的红细胞用生理盐水洗涤后制成，以除去大部分残留的血浆、80%的白细胞、90%的血小板，再重新以生理盐水配制成适宜的浓度而成。由于洗涤过程在开放系统中进行，故应在24小时内输注。 其适应症是： （1）输入全血或血浆后发生过敏反应或发热者（病人对供者的血浆过敏）： （2 ）自身免疫性溶血性贫血需要输血者（供者血浆中的某些物质可能激活补体而加重溶血）； （3）高钾血症及肝

3、肾功能障碍需要输血者； （4）由于反复输血或妊娠已产生白细胞，血小板抗体且需输血者， 除选用少白细胞的红细胞外，也可选用本制品。 浓缩红细胞的适应症 （1 ）各种血容量正常的贫血病人：几乎所有的慢性贫血都是血容量正常的贫血，有输血指征者都应输注浓缩红细胞，而没有必要输 全血； （2）急性出血或手术失血低于1500ml 者：这些病人可在应用晶体液及胶体液补足血容量的基础上输注浓缩红细胞。失血量超过 1500ml者需要与其它血液成分制品配合应用； （3）心、肾、功能不全者； （4）小儿和老人需要输血者； （5）妊娠后期伴有贫血需要输血者； （6）一氧化碳中毒者。 浓缩红细胞优缺点 （1）优点：该制

4、品具有和全血同样的携氧能力， 但容量几乎只有全血的一半，使得循环超负荷危险少；抗凝剂、乳酸、钾、 氨等比全血少，使之用于心、肾和肝功能不全病人以及老年病人更为安全；红细胞浓度高，疗效快而好。 （2）缺点：比全血粘稠，输注时流速较慢（可加生理盐水）； 和全血一样有白膜（白细胞、血小板和纤维蛋白凝聚物）； 保存期短，加盐水后需尽快输注，不宜再保存。 输用浓缩红细胞或洗涤红细胞 单纯贫血时输浓缩红细胞较好。因浓缩红细胞的体积较小，可减少循环负荷 ，故适用于有心力衰竭者，年老或体弱患者，以及有严重肝脏损害和肾功能不全患者。 因HLA系统和血小板抗原的差异，对过去输过白细胞或血小板已引起过过敏的患者，如

5、需要补充红细胞，最好采用已洗涤过的红细胞，以去掉白细胞或血小板。,.,内容简介,.,定义,新生儿败血症是新生儿时期一种严重的感染性疾病。当病原体侵入新生儿血液中并且生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。新生儿败血症往往缺乏典型的临床表现，但进展迅速，病情险恶成为新生儿败血症的特点。,.,病因 由于新生儿免疫系统未成熟，免疫功能较差，极易发生感染，发生感染后很难局限而导致全身广泛炎性反应，病情进展较快。常见病原体为细菌，但也可为霉菌、病毒或原虫等其他病原体。,.,临床表现 可分为早发型和晚发型。早发型多在出生后7天内起病，感染多发生于出生前或出生时，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主，多系统受

6、累、病情凶险、病死率高。晚发型在出生7天后起病，感染发生在出生时或出生后，病原体以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常见，常有脐炎、肺炎等局部感染病灶，病死率较早发型相对低。 新生儿败血症的早期临床表现常不典型，早产儿尤其如此。表现为进奶量减少或拒乳，溢乳、嗜睡或烦躁不安、哭声低、发热或体温不升，也可表现为体温正常、反应低下、面色苍白或灰暗、神萎、体重不增等非特异性症状。 出现以下表现时应高度怀疑败血症发生：,.,.,1.黄疸 有时可为败血症惟一表现。表现为生理性黄疸消退延迟、黄疸迅速加深、或黄疸退而复现，无法用其他原因解释。 2.肝脾肿大 出现较晚，一般为轻至中度肿大。 3.出血倾向 皮肤黏膜瘀点、瘀斑

7、、紫癜、针眼处流血不止、 呕血、便血、肺出血、严重时发生DIC。 4.休克 面色苍灰，皮肤花纹，血压下降，尿少或无尿。 5.其他 呼吸窘迫、呼吸暂停、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹。 6.可合并脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。,.,检查 1.外周血常规 白细胞总数升高或降低，中性粒细胞中杆状核细胞比例增加，血小板计数增加。 2.细菌培养 （1）血培养； （2）脑脊液培养； （3）尿培养； （4）其他分泌物培养。 因新生儿抵抗力低下以及培养技术等原因，培养阴性结果也不能除外败血症。 3.C反应蛋白测定 细菌感染后，C反应蛋白68小时即上升，当感染被控制后短期内即可下降，因此还有助于疗

8、效观察和预后判断。,.,治疗 1.抗生素治疗 依据细菌培养结果和药物敏感试验选用抗生素。 用药原则：早用药，合理用药，联合用药，静脉给药。疗程足，注意药物毒副作用。 2.处理严重并发症 监测血氧和血气，及时纠正酸中毒和低氧血症，及时纠正休克，积极处理脑水肿和DIC。 3.清除感染灶。 4.支持疗法 注意保温，供给足够热卡和液体。纠正酸中毒和电解质紊乱。 5.免疫疗法 静脉注射免疫球蛋白。,.,护理措施,1.维持体温稳定 2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。 3.消除局部病灶 如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等。促进皮肤病灶早日痊愈，防止感染继续蔓延扩散。 4.保证营养 供给除经口喂养外，

9、结合病情考虑静脉内营养。 5.严密观察病情变化 加强巡视，严重者需专人护理，发现异常及时与医生取得联系，给予对症护理，观察内容见临床表现。 6.做好家属的心理护理 讲解与败血症有关的护理知识如接触患儿前洗手，保持皮肤清洁卫生及脐部护理等。,.,化脑的相关知识,新生儿化脓性脑膜炎是指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症，是常见的危及新生儿生命的疾病，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。其发生率约占活产儿的0.21，早产儿可高达3。其临床症状常不典型（尤其早产儿），颅内压增高征出现较晚，又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难，故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊

10、液，早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。,.,1.出生前感染 极罕见。母患李斯特菌感染伴有菌血症时该菌可通过胎盘导致流产、死胎、早产，化脓性脑膜炎偶可成为胎儿全身性感染的一部分。 2.出生时感染 患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等生产史，病原菌可由母亲的直肠或阴道上行污染羊水或通过产道时胎儿吸入或吞入而发病。 3.出生后感染 病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。有中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道（少数与蛛网膜下腔相通）的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎。,.,临床表现 1.一般表现 临床表现常不典型，尤其

11、是早产儿，包括精神、面色欠佳，反应低下，少哭少动，拒乳或吮乳减少，呕吐、发热或体温不升，黄疸、肝大、腹胀、休克等。 2.特殊表现 呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显，颈项强直甚少见。 （1）神志异常：烦躁、易激惹、惊跳、突然尖叫、嗜睡、感觉过敏等。 （2）眼部异常：两眼无神，双眼凝视、斜视、眼球上翻或向下呈落日状，眼球震颤，瞳孔对光反射迟钝或大小不等。 （3）惊厥：眼睑抽动，面肌小抽动如吸吮状，也可阵发性青紫、呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动。 （4）颅内压增高：前囟紧张、饱满或隆起已是晚期表现，失水时前囟平也提示颅内压增高。,.,并发症 临床疗效不佳，或治疗过程中脑脊液检查好转

12、而体温持续不退、临床症状不消失；病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐，前囟饱满或隆起，应考虑发生并发症。 1.硬脑膜下积液 硬脑膜下腔液体超过2ml，且蛋白定量大于0.6g/L，红细胞100106/L，可确诊。 2.脑室膜炎 其发生率可达65%90%，甚至100%，年龄愈小、化脓性脑膜炎的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高。行侧脑室穿刺液检查提示异常。,.,治疗 1.抗生素治疗 尽早、大剂量、足疗程，选择易进入脑脊液的杀菌剂。病原菌不明确时，可根据本地区的新近病原菌情况来选择抗生素，一旦病原菌明确则根据药物敏感试验选用抗生素。 2.并发症治疗 （1）硬膜脑下积液：少量积液无需处理。如积液量较大引起颅

13、内压增高时，应做硬脑膜下穿刺放出积液。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。 （2）脑室膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，酌情选择适宜抗生素脑室内注入，但疗效不确切，应尽量避免。 3.对症和支持治疗 （1）严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节奏改变，并及时处理颅内高压。 （2）及时控制惊厥发作，输注新鲜血浆、血或丙种球蛋白等。 （3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。 （4）肾上腺糖皮质激素在危重症患儿中的应用仍有争议。对于有长期发热、脑脊液蛋白高、外观浑浊等情况时，可小剂量短期应用以缓解病情。,.,预后 早期诊断、及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早