急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗课件

1、急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,ACS合并房颤患者的抗栓治疗,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,主要内容,ACS合并房颤患者特点与治疗困境,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,ACS合并房颤患者特点与治疗困境,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Part ,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对,10项ACS临床研究合并分析2： 房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险1.6-2.3倍,2014年AHA/ACC/HRS

2、房颤指南1： ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. Lopes RD, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.,400.2015.011.003,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,ACS合并房颤患者的血栓特点,房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”,Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.,400.2015.011.004,ACS患者的血栓为 动脉血栓或“白色血栓”,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,ACS合并房颤的抗血

3、小板和抗凝必要性,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,抗栓需求与出血风险叠加,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险,ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险 CHA

4、2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。 CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗； CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,HAS-BLED评分评估出血风险,ESC指南建议应用HAS-BL

5、ED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分3分时提示“高危” 出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访,400.2015.011.008,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Part ,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高,丹麦

6、全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示： 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6% 比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗,Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.,HR(95%可信区间),400.2015.011.022,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573

7、)，1:1随机分组,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,WOEST研究： OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风险达64%,累积发生率（%）,三联疗法组二联疗法组,RRR= 64%,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,400.2015.011.029,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,WOEST研究： 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组,次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点

8、和次要终点的各个单项组成成份；,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,累积发生率（%）,三联疗法组二联疗法组,400.2015.011.030,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者,OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的 OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64% 双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降 该研究系首个探讨接受OAC治疗

9、并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想,华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用,中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6. 王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.,中国房颤住院病例 (N=9297),首发缺血性卒中或TIA患者* (N=11080),*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR),已知NVAF#且适宜抗

10、凝的患者中：,400.2015.011.012,#NVAF：非瓣膜性心房颤动,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林 NOAC的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合用药时可降低NOAC使用剂量 英国NICE指南建议，达比加群+阿司匹林双联或达比加群+阿司匹林+氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略 目前无充分证据支持NOAC优于华

11、法林,新型口服抗凝药（NOAC）应用,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,NOAC最新的循证医学研究,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,PIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术,Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:242334.,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制剂显著降低出血事件，MACE发生率相似,Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:242334.,利伐沙班+P2Y12受体抑制剂、利伐沙班+DAPT较传统的VKA+DAPT治疗显著降低出血

12、事件发生率（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件发生率无显著差异。 MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林、阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗。 研究设计：多中心、前瞻性、事件-驱动、临床b期、开放标签、盲终点、随机对照研究 主要终点：首次发生 ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生。次要终点：死亡或血栓事件复合终点,1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA（100mg

13、 qd），由研究者决定 2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林。,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,RE-DUAL PCI 研究：房颤患者PCI术后抗凝治疗,ESC,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险,达比加群150mg双联治疗在降低主要终点方面不劣于华法林三联治疗【HR= 0.72（0.58-0.88）；P非劣效性0.001】,达比加群110mg双联 vs. 华法林三联,达比加群

14、110mg双联治疗在降低主要终点方面（发生 ISTH定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生）优于华法林三联治疗【HR=0.52（0.42-0.63）; P非劣效性0.001; P优效性0.001】,达比加群150mg双联 vs. 华法林三联,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,ESC,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险,无论达比加群110mg 或150mg 双联治疗，相比华法林三联治疗，均可显著降低ISTH大出血

15、风险,ISTH大出血发生率（%）,达比加群110mg 双联治疗 （n=981）,华法林三联治疗 （n=981）,达比加群150mg 双联治疗 （n=763）,华法林三联治疗 （n=764）,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,ESC,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Part ,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,ACS合并房颤的最新循证医学证据,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,指南对ACS合并房颤抗栓的推荐,对于CHA2DS2-V

16、ASc积分2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理的（IIB）,2014AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南,2014 ESC/EACTS血运重建指南,低出血风险（HAS-BLED2）ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（a C) 需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED3）患者，不论临床状况（SCAD或ACS）和支架类型（BMS或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)O

17、AC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓。（a C) 接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（C）,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Windecker S. et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619,400.2015.011.033,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理,Lip GY et al. European H

18、eart Journal 2014;35(45):31553179,注：A-阿司匹林 75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血药物）,400.2015.011.034,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,2015ESC关于NSTACS管理指南,Marco Roffi et al. European Heart Journal 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320,急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Kirchhof P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Nov;50(5):e1-e88.,2016 ESC/EACTS 房