基层医院如何开展溶栓STEMI溶栓治疗策略.ppt

1、基层医院如何开展溶栓STEMI再灌注治疗策略,主要内容,中国STEMI患者溶栓治疗现状 PCI时代溶栓治疗的价值 如何规范STEMI患者溶栓治疗 溶栓治疗的相关并发症及处理,AMI的世界救治历程回顾 致死致残率高 仍是世纪挑战,3 0%,15%,7-8%,3-4%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,肝素 + 溶栓,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,直接PCI,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤,心电和 血流动力学监测 -受体阻滞剂,2026年,1.2%?,未来20年,?,第二个拐点,第一个拐点,下一个拐点？,2001-2011

2、十年间心梗再灌注策略趋势变化 China PEACE,Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.,尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。,%,PCI,溶栓,中国急性心肌梗死现状死亡率高,我国急性心梗每年发病人数250万，死亡率呈快速上升趋势！,中国心血管病报告2016. 国家心血管病中心,6,STEMI病理生理改变,冠脉不稳定斑块破裂,继发红血栓形成,冠状动脉急性、持续、完全闭塞,心肌细胞缺血、损伤和坏死,凝血激

3、活红血栓不断发展闭塞血管,冠脉血栓形成的两大机制 血小板活化聚集 24(1):94104,PRAGUE-2研究随机纳入社区无导管实验室医院中的850例发病12h的急性STEMI患者，旨在评价转运PCI的有效性。患者随机分为就地溶栓治疗组(n=421)或直接转运PCI组(n=429)。主要终点为30天死亡率。次要终点是症状出现后0-3小时、3-12h后患者30天死亡/再梗死/卒中（复合终点）和30天死亡率。最大转运距离为120公里。,发病0-3小时内接受治疗的STEMI患者,随机化后时间（月）,Bonnefoy E, et al. Eur Heart J. 2009 Jul;30(13):159

4、8-606.,一项多中心、随机临床对照研究，对CAPTIM (AMI中直接PCI与院前溶栓的对照)研究中的患者进行了5年随访，比较STEMI患者接受直接PCI与院前溶栓治疗5年的预后。840名发病6小时内接受院前治疗的急性STEMI患者，随机分组接受直接PCI(n=421)和院前溶栓并即刻转至介入中心(n=419)，随访5年。研究终点为死亡、非致命性再梗死和卒中的复合发生率。,CAPTIM研究5年随访评估： 溶栓与直接 PCI 五年生存率相当 发病2 h，（院前）溶栓的长期生存率优于直接PCI,早期静脉溶栓是重要的再灌注策略,溶栓 vs.直接PCI,直接PCI 优势:血管开通效果完全 TIMI

5、 3 比例 80-90% 再梗死发生率 低 1h),时间决定策略，条件决定方法,溶栓 优势：时间方法便捷，缩短总缺血时间 血流TIMI 3 比例60% 任何地点(院前) 任何时间、无时间延迟 全科医生 劣势： 再梗死发生率 1 4% 卒中总发生率 2% 颅内出血发生率 1% 再梗率较高,溶栓+PCI，更优的早期再灌注治疗策略,第一：没有时间就没有效果：是前提 第二：没有效果也达不到目的：是结果 两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间， 又保证后续开通效果，双赢！,溶栓后PCI药物介入联合治疗 溶栓后转运PCI,3-24小时,2015年中国STEMI指南溶栓后早期PCI的建议,溶栓仅是A

6、MI再灌注治疗的开始，并非终点，溶栓后应尽早行冠脉造影检查，必要时PCI治疗,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3-24 小时内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影（IIa，B）。,2016年 STEMI溶栓治疗合理用药指南建议,溶栓后3-24小时内应及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI再灌注治疗的效果。,2017年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC）ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)管理指南发表于EHJ杂志，并同时发表在了ESC官网。该文

7、件根据新证据对2012年版指南进行了补充，同时对以往的部分推荐进行了修订。,更新要点一：根据时间选择再灌注策略,明确定义FMC：患者首次接触医务人员的时间点 首次提出time 0 概念：STEMI 诊断，有缺血症状的患者ECG提示ST段抬高或等同变化的时间点 溶栓目标时间更严格：STEMI诊断至弹丸式注射溶栓药最大时间为 10 min,更新要点二：强调溶栓的治疗地位,更新要点二：强调溶栓的治疗地位,更新要点三：重视院前溶栓,相比ESC 2012 STEMI指南，将院前溶栓选出作为独立章节 院前溶栓推荐由(IIa，A )提升到( I，A) 强调院前溶栓后介入干预,现代急性心梗再灌注治疗理念,最适

8、合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。 发病12小时之内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。 发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。 患者年龄75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。,溶栓适应证,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,绝对禁忌证： 脑出血病史； 颅内恶性肿瘤； 6个月内缺血性卒中或TIA史； 可疑或确诊主动脉夹层； 呕血、便血等活动性出血； 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,相

9、对禁忌证： 未得到控制的严重高血压； 心肺复苏胸外按压持续时间10分钟； 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血； 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； 感染性心内膜炎； 妊娠； 活动性消化性溃疡； 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 痴呆或已知其他颅内病变。,溶栓禁忌证,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南,2016年卫计委发布 急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,规范STEMI患者溶栓治疗，应做好以下几方面, 溶栓时效：越早越好 筛查患者：掌握适应症和禁忌症 药物选择：首选特异性纤溶酶原激活

10、剂，给药方法和剂量合适 效果评估：采用多种指标及时评估溶栓临床效果 溶栓后处理：冠脉造影及溶栓后PCI 溶栓前后的其他治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓时效：建议于首次医疗接触后30分钟内进行, 溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再 通率越高1。 溶栓治疗应于首次医疗接触后30分钟内进行1 。 院前溶栓果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上开始溶 栓1 对发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相 似2。,1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8)

11、:25-41 2. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,筛查患者, 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就 诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、 禁忌证和预期PCI延误时间 1。 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合 并右心室梗死)患者溶栓获益较大 1。 推荐对照溶栓筛查表迅速作出判断2,1. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393 2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓筛查表：溶栓适应

12、症,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,是,否,溶栓后处理：冠脉造影和溶栓后PCI, 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期(3-24小 时内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和血运重建(IIa B) 溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（IIa B） 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI（III C） 溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束！,2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,1. 中华医学会心血管病学分会。中

13、华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393,溶栓前后的其他治疗处理（1）：抗凝、抗栓是核心,抗凝： 首次医疗接触后10分钟内完成早期肝素化 确诊STEMI 后即刻静脉推注普通肝素5000 U (60-80 U/kg)，继以12 U/kg/h 静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5-2.0 倍 (APTT 为50 - 70 秒)，通常需维持48 小时左右。 需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代 替。 抗栓： 只要无禁忌证，所有STEMI 患者均应立即口服阿司匹林300 mg，继以75 100 mg，每日1 次。 STEMI

14、 患者应尽早给予抗凝治疗. 有条件者首选替格瑞洛代替氯吡格雷.,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓前,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 镇静止痛：如无反指征，应给予镇静止痛治疗 抗交感治疗：如无禁忌证应早期给予受体阻滞剂 血管扩张剂：如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证， 应予适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用 纠正低钾血症： 应常规监测STEMI患者的血钾水平，STEMI 伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近心端静脉 (肘正中静

15、脉、贵要静脉)给予补钾治疗，维持血钾水平4.5mmol/L,溶栓前后的其他治疗处理（2）：溶栓后,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 受体阻滞剂： 长期应用 受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。 如无禁忌证，溶栓后均应长期口服。 ACEI/ARB： 发病24小时后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。 如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数40%，可考 虑给予ARB。 他汀类药物： 他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。心肌 梗死后及早开始他汀类药物治疗可以

16、改善临床预后。 所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固 醇水平。 所有STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L (70 mg/dl)以下。,小结3：STEMI患者如何规范溶栓治疗, 溶栓时效：越早越好，建议FMC后30分钟内进行 筛查患者：掌握适应症和禁忌症 药物选择：首选特异性纤溶酶原激活剂，给药方法和剂量合适 效果评估：通过症状、心电图、心急标记物水平的变化评估临 床效果 溶栓后处理：无论临床判断是否再通，均应早期(3-24h内)进行 旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓前后的其他治疗处理：抗凝、抗栓是核心；此外溶栓

17、后要 考虑长期 受体阻滞剂、 ACEI/ARB和他汀治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会.中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,溶栓治疗的主要风险：出血,颅内出血 发生率0.9%-1.0%,内脏器官出血 主要是消化道出血 发生率报道不一,路径相关出血 股动脉路径风险更高,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,预防颅内出血 关键在于识别颅内出血高风险患者,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41, 颅内出血风险多与溶栓病例选择不当有关 颅内出血的主要危险因素：

18、高龄、低体重、女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高,对于出血高危患者积极预防出血发生,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,对出血高危患者，避免连续、同时、同步、重叠且非减量应 用抗栓、抗凝药 对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI 患者适当减量应用抗 凝、抗栓及溶栓药物 应用肝素时规范监测APTT 或ACT 对于消化道出血高危患者联合质子泵抑制剂 选用桡动脉路径等,发生出血并发症时的处理,国家卫生计生委合理用药专家委员会. 中国医学前沿杂志（电子版).2016;8(8):25-41,一旦发生颅内出血： 立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗 应用甘露醇降低颅内压 4 小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精 蛋白可中和100 U 普通肝素） 立即联系上级PCI 医院转院 对于其他脏器出血： 减量或停用抗凝、抗栓药物 进行输血等必要对症治疗 尽早转运至上级医院,溶栓后处理：溶栓后也必须抗凝！,剂量足：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kgh）(最大1000U/h)静滴。 疗效足：溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50-70秒，维持48小时。 软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低