DRGS、临床路径与按病种支付

1、质控科：阴建兵 2017年8月24日,drgs、临床路径 与按病种收费,新医改是2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。意见提出了有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵的近期目标，以及建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的长远目标。,国家政策,2011年,（二）实施控制医药费用的惠民措施。1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。探索由基本医疗保障经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。严格考核基本医疗保障

2、药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等指标。,国家政策,2017年4月1日 价格调整,“腾笼换鸟”,意见要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。,意见提出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医

3、保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。 意见要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等措施，引导基层首诊、双向转诊。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理和医学检查检验结果互认，完善公立医院绩效考核和收

4、入分配机制，规范和推动医务人员多点执业。,内 容,drgs 临床路径 按病种限价付费,1979年，为了科学地进行医疗评价，美国耶鲁大学（yale university）卫生研究中心的bob fetter等人70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（diagnosis related groups，drgs and protective payment system，pps）的方法，drgs and pps通常叫按诊断相关分类预付制。,其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付

5、费”思想的起源。 19世纪70年代，drgs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用drgs管理医疗费用。,1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有43个国家在推广应用。,drgs家族,北京版drgs,drgs的概念,drgs (diagnosis relatated groups,drgs)是 根据国际疾病分类( international classification of diseases，icd) ，将诊断为同一类

6、疾病、采取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。,是一种病人分类的方案 具有相同特征的病例归为一组，便于管理 将病人治疗和费用联系起来 资源消耗相近分到一组,drgs的概念,drgs的概念,drgs系统的发展,1920年代,选医生的难题,上世纪20年代医疗行业提出一个问题:如何评价不同医生提供的服务好坏?回答这一问题的答案是采用病例组合(case-mix)。,drgs系统的发展,1920s,选医生的难题,drg系统出现,1960s,drgs系统的发展,1920s,选医生的难题,病例组合思想,风险调整思想,同类型的病例比较,不同类型的病例比较,病例组

7、合工具开发热潮,drg系统出现,drg国际化发展,在中国的相关研究,1930s,1950s,1940s,1960s,1980s,1990s,多种病例组合工具展现,drg凸现在管理上的优势,drg自美国扩展至世界各国,从争论到开发到初步应用,drgs的本质,diagnosis related groups per se “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a

8、planning system.” david burik and john g. nackel . diagnosis-related groups: tool for management 从本质上讲，“诊断相关组”并非是补偿系统；它们也不单是一种质量保障安排；它们既不是单纯预算或者成本控制系统，也不是一个仅用于计划的体系。 david burik 和 john g. nackel . 诊断相关组：管理的工具 ,分类原则,临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。,24,信息来源,25,信息来源于病案首页,病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“

9、信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。,主要诊断的选择非常重要，数据的得出来源于此处，icd编码准确无误,核心技术：分组原理,29,29,bj-drgs的结构,病例,病例大类,adrgs,drgs,医生,统计,ap-drgs 举例：,有主要并发症或合并症，drg 549,基干drgs到drgs的统计,cv1,cv1,adrgs,年龄分类,(0-18, 18-60, 60-),合并症和并发症分类,(无, 一般, 严重),yes,no,drgs,ye

10、s,drgs,no,临床判断,drgs,cv1,yes,drgs,no,案例：mdcd耳鼻咽喉疾患与功能障碍,bj-drgs的命名及其含义,drgs控制费用的优势,drgs 小结,按drgs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按drgs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。 drgs本质上是一套管理工具，它科学划分医疗服务的“产品”，有效提高了不同提供者之间的可比性，进而便于医疗服务的评估和管理。,2009年8月份以后,什么是临床路径？,临床路径概念,卫生部采纳

11、的临床路径概念 临床路径（clinical pathway or clinical paths）是指 “由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性（timeliness）的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的 检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正 确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务， 以期达到最佳治疗效果。,临床路径概念,诊疗流程： 从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与

12、治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。,工业中的关键路径（critical path method，cpm） 表示出各项任务和所需的时间、相互关系 用各种资源支援关键线路，以保证关键线路或工期按时或提前完工精华 用最少的时间和资源来完成整个工程 取得最佳的经济效益,临床路径的产生及发展,cp的思想，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到提高产品质量的目的。,新英格兰医疗中心（nemc）按预定计划管理病人目的 后来的clinical pathway, cp 缩短平

13、均住院日 达到预期治疗效果 节约费用,由护理人员发起的管理式医疗,临床路径的产生背景,20世纪80年代美国医疗费用急速上升，财政面临巨大压力,以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(drgs),医院结构和内部运作过程相应改变,临床路径管理技术广泛引入,医院成本控制成为 关键,传统诊疗模式和临床路径管理模式的差异,医 院 质 控,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临床路径实施,临床路径方案,规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务,医疗服务同质化,临床路径管理是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手

14、术、治疗、护理等医疗服务。,临床路径信息化管理,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,住院流程表单,（一）临床路径的内容,实施临床路径的意义,实施临床路径的价值,对主治医师而言设计出该疾病的最佳治疗模式 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 对护理人员而言可由临床路径预先得知对病人应提供的护理服务 对病患而言可得到一定质量的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症发生可能。,简单来说，“临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法

15、”，它包含四层含义： 1，疾病诊断明确； 2，科学性； 3，时间顺序； 4，诊疗流程重组。,1、社会人口的老龄化： 1999年2月20日我国60岁以上人群占总人口的比重达到了10%，使我国跨入了人口老龄化国家的行列。截至2015年末，我国60岁及以上老年人口数量达到2.2亿，居世界首位，占世界老年人口总量约1/4。 并且在近二、三十年里将处于老年人口的高速增长期。与发达国家实现工业化以后才出现人口老龄化不同，我国是在工业化任务尚未完成、有关体制还不健全的情况下，就已进入人口老龄化社会。这种“未富先老”给社会卫生保障体系带来了沉重的负担。,中国卫生系统面临的挑战,2、疾病谱的改变：在20世纪初，

16、威胁人类健康的主要疾病，是急性和慢性传染病，以及营养不良性疾病，寄生虫病等，伴随着我国社会的发展和人民生活水平的提高，以恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等为代表的一批“富贵病”已成为威胁居民健康的主要病种。与此同时，艾滋病、梅毒以及结核等传染性疾病也呈现逐步增长的趋势。,中国卫生系统面临的挑战,3、医学新技术的开展： 医疗卫生行业新技术、新材料的出现给病人的诊断和治疗带来了方便，促进了医疗质量的提高。但与此同时，也带来了医疗费用的快速增长。,中国卫生系统面临的挑战,4、居民健康意识的增强： 随着人民生活水平的提高和医学知识的普及，我国居民对于医疗服务量和服务层次的需求都有了较大幅度地增长。,中国卫生

17、系统面临的挑战,5、农村和城市贫困人口医疗保障水平低下 在我国卫生费用快速上涨的同时，广大的农村地区人口以及城市贫困人口缺医少药的现象还很严重，解决这部分人群的医疗保障问题需要有比较多的卫生经费投入。,中国卫生系统面临的挑战,中国卫生系统面临的挑战,卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示，近年来我国医疗费用的增幅大于居民收入，医疗费每年上升14%，全国居民一年医疗负担达6000亿，占gdp的5.4%。城乡两周患病因经济困难未治疗者的比例均接近四成，三成人因病致贫，因病返贫。,我国目前主要采用按服务项目付费的制度。这种支付方法虽然操作比较简单，适应性强，但也存在一个明显的弊端，即医疗费用难以控制。

18、医疗机构和医务人员受利益驱动，往往会给病人提供一些不必要的服务，从而导致医疗费用不合理增长，为了控制医疗费用的不合理增长，我们需要学习和借鉴其他的一些付费手段。 而drgs和临床路径对于控制卫生费用上涨、提高医疗机构运作效率和医疗质量等方面的作用在国际上已经得到肯定。,限 费 背 景,国家卫生计生委 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部 国家中医药管理局 2015年10月27日,二、采取医疗费用控制综合措施 （一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理。 （二）强化医疗机构内控制度。力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。 （三）严格控

19、制公立医院规模。 （四）降低药品耗材虚高价格。 （五）推进医保支付方式改革。到2015年底，城市公立医院综合改革试点地区医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，实施临床路径管理的病例数达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不少于100个。 （六）转变公立医院补偿机制。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。 （七）构建分级诊疗体。 （八）实施全民健康促进和健康管理。,通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。 明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合

20、改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。,通知明确，各地要按照“有激励、有约束”的原则制定各病种收费标准，原则上实行最高限价管理，并逐步建立收费标准动态调整机制。按病种收费包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，不得在病种费用之外向患者另行收费。 具体标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，并参考既往实际发生费用等进行核定。,具体项目可在发改价格201768号文所列320项和国家卫生计生委公布的1010项临床路径中选择诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的病种，或已经开展比较成熟的日间手术项目，也可根据当地实际自行确定。 未入径或符合退出临床路径管理的病例仍实行按项目收费,病种收费标准包含患者住院期间或日间病房所发生的诊断与治疗等费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到临床疗效标准出院