外科学后天性心脏病的外科治疗.ppt

1、后天性心脏病的外科治疗,外科学 SURGERY,慢性缩窄性心包炎,一、定义 因心包的慢性炎症病变造成的心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。 二、病因 结核、感染、心包积血,三、病理和病理生理,静脉回流受阻,各脏器 淤血水肿,水肿,颈静脉怒张 肘静脉压升高 胸腔积液 肺淤血 腹腔积液 肝淤血， 脾大 白细胞减少 下肢水肿 下肢色素沉着,肾血流减少，水钠储溜,各脏器动脉供血不足,四、临床表现 右心功能不全的表现： 乏力、 呼吸系统：咳嗽，气促 消化系统：腹胀，纳差 循环系统：端坐呼吸 体格检查: 颈静脉怒张、肝大、胸、腹水 下肢水肿 心音遥远，脉

2、搏细速，奇脉。静脉压升高。肘静脉压 20-40cmH2O。,实验室检查： 贫血 白细胞下降 白蛋白减少,ECG 各导联QRS低电压，T波平坦，倒置。房颤。,X线和CT： 心包增厚，钙化影。胸腹腔积液,超声： 心包积液 增厚， 左房右房扩大。,诊断,病史 症状 体征 彩超 鉴别：肝硬化，结核性腹膜炎，充血性心衰，心肌病,治疗：心包剥脱术,心包剥脱的顺序： 心尖 大动脉 右房 （先出后入，先左后右） 剥脱的范围 两侧到膈神经 上方大血管基底部 下方心脏膈面 上下腔静脉入口 锐性分离还是钝性分离 术中出血的处理 术后注意利尿治疗,二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis,病因：风湿热。 二尖瓣常见

3、， 主动脉瓣次之 年龄特点 病理解剖： - 交界区的瓣叶融合； 腱索的融合与缩短； 瓣叶的纤维化、僵硬、蜷曲与钙化。 隔膜型 /漏斗型,MS Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积 c,重度二尖瓣狭窄,1.5c, 1.0 c,MS Pathophysilogy,左房压力,肺循环压力,右心室压力,MS,第一期 慢性肺淤血期，即肺静脉和肺毛细血管高压期。 MS 左房压 左房扩大、肺静脉压、肺毛细血管压 慢性肺脏淤血 劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难、咯血等。,第二期 肺动脉高压期（右心室增大 或衰竭期） 严重的肺静脉高压 肺动脉压力“被动性” 增高肺小动脉痉挛 肺小动脉器质性 狭窄和硬化

4、右心功能不全 （正常肺动脉压25mmHg，平均15mmHg）,临床表现,一、症状 1、代偿期 无症状，心功能完全代偿，但有二尖瓣狭窄的体征（杂音）和超声心动图改变。 2、小于1.5cm2 失代偿期 呼吸困难，咳嗽，咯血。急性肺水肿，劳力性呼吸困难，端坐呼吸。 X线肺淤血， 3、右心衰竭期（肺动脉高压期） 4、心悸 房颤和心律失常所致 5、胸痛,咯血 发生率15%-30%, (1)淤血性咯血，支气管内膜微血管或肺泡内毛细血管破裂； (2)大量咯血，支气管粘膜下层曲张的静脉破裂；,临床表现,二、体征 望：二尖瓣面容， 心尖搏动位置 触：震颤 叩：心浊音区扩大 听：心尖区的隆隆样舒张期杂音，第一心音

5、亢进，肺动脉第二音亢进，房颤,心电图,P波双峰，右心室大，房扑 房颤,X线,左房扩大，双心房，肺动脉段隆出，Kerley B,超声心动图,左心耳血栓,二尖瓣瓣叶增厚，瓣口狭窄，左房大，左心耳血栓,左心房血栓,治疗,一、内科治疗 利尿治疗 二、外科治疗 1、目的 扩大二尖瓣口面积 2、手术适应症 3、手术方式 （1）二尖瓣球囊扩张术 闭式交界二尖瓣分离术 （2）二尖瓣成形术 （3）二尖瓣置换术 （4）改良迷宫手术,二尖瓣关闭不全,Mitral Insufficiency,病因与病理解剖,瓣环异常、瓣叶异常、腱索异常、乳头肌异常 1、风湿性疾病 2、退行性变 腱索断裂 3、缺血性心脏病 乳头肌断裂

6、 心室扩张 4、感染性心内膜炎 赘生物 瓣叶穿孔 破裂,病理生理,左房压升高 左心房、左心室扩大 左心衰 肺动脉高压、 右心衰,临床表现和诊断,症状 慢性：心悸、虚弱、乏力、劳累性呼吸 困难、端坐呼吸 急性：急性肺水肿 体征 心尖区收缩期杂音、S1减弱、P2亢进 超声 左心房、左心室扩大，二尖瓣病变 X线 左心房、左心室扩大、肺淤血 ECG P波增宽、电轴左偏、左室肥大劳损,彩色多普勒探测到左房内反流束,治 疗,手术方式 A、二尖瓣成形术 基本技术 瓣环/瓣叶/腱索 B、二尖瓣置换术,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,病因 风湿性/钙化性/退行性 二瓣化,病理生理,瓣口面积 1.0

7、cm2时跨瓣压差显著,30-50 mmHg 中度狭窄 50-100mmHg 重度狭窄 AS左心室后负荷 左心室向心性肥厚心/脑供血不足,主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚,临床表现,症状,呼吸困难 乏力 其他心衰表现 心绞痛 晕厥,体征,胸骨右缘2、3肋间收缩期喷射性、粗糙、吹风样杂音，向颈部传导,Aortic stenosis,实验室检查 1、超声心动图 AVG=4V（V=主动脉瓣远端血流速度m/sec） 轻度狭窄 30-50mmHg 重度狭窄 50-100mmHg 2、X线 左室大 心尖向左向下 3、ECG 电轴左偏，左室高电压，劳损 4 冠脉造影,Aortic stenosis,诊

8、断 症状 体征 检查,Aortic stenosis,Aortic stenosis,治疗 外科治疗 （1）直视主动脉瓣切开术 主动脉瓣瓣叶置换术 （2）主动脉瓣置换术,TAVI,病因与病理解剖： 主动脉瓣本身或主动脉根部病变引起瓣膜关闭不全 1、风湿性 约占AVI 的50%，病变在瓣叶，我国常见，西 方国家已由30年前的首位退居第三位。 2 主动脉瓣心内膜炎 西方也位居第二位。 3 主动脉环扩张症 西方最常见原因，瓣叶基本正常，主 动脉窦管交界和/或主动脉瓣环扩大。马方综合征、特 发性主动脉扩张或升主动脉病、升主动脉夹层瘤、高 血压性主动脉扩张、退行性主动脉扩张、梅毒等 4、创伤性或医源性

9、5、主动脉瓣粘液退行性病变,主动脉瓣关闭不全 Aortic Valve Insufficiency,病理生理： 1、慢性主动脉瓣关闭不全 左心室代偿期 左心室失代偿期 全心衰竭期 2、急性主动脉瓣关闭不全 急性左心衰竭、肺水肿,临床表现和诊断： 症状 与左心室明显扩大和左心室收缩力量降 低有关，心悸、胸部冲撞感及心尖部搏动感，乏力、劳累性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，眩晕、昏厥、心绞痛。 体征 望、触、叩、听 （周围血管征） 心电图 X线 CT MRI,超声心动图 左室大、主动脉瓣/环病变、反流,治疗原则 1、急性主动脉瓣关闭不全 轻中度，内科治疗、观察 重度，急性左心衰、肺水肿，尽

10、快手术 2、慢性主动脉瓣关闭不全 轻-中度，无症状，左心室功能正常，左心室 轻度或中度扩大，无需药物治疗 中度以上，无症状，左室功能正常，但左心室 舒张末期直径接近70mm，扩血管剂治疗 重度，临床评估+心脏超声，决定手术时机,外科治疗 1、手术适应症： （1）症状出现是绝对手术指征； （2）无症状者但左室收缩末径55mm、 左室舒张末径80mm、EF50%、缩短分数（FS） 29%、左室收缩末容积300ml，应考虑手术。 2、手术方式 主要为主动脉瓣置换,心室负荷异常,虽然不同类型的心脏瓣膜损害可产生各种不同的生理变化，但心室负荷异常是所有心脏瓣膜病的共有特征。 AS：左心室后负荷增加 AI

11、：左心室前负荷增加 MS：左心室前负荷下降 MI：左心室前负荷增加,心脏粘液瘤Cardiac myxoma,病因不明 病理解剖 瘤体为半透明、果冻样 腔内生长 有蒂 多生长于卵圆窝（75%） 可有出血、钙化 病理生理 梗阻症状：二尖瓣、肺静脉,临床表现 梗阻、栓塞、变态反应 低度恶性生物学特性 诊断：超声,治疗：一经诊断，早期手术。,冠心病和冠脉搭桥术CABG,一、手术适应症 二、冠状动脉解剖 三、冠状动脉造影 四、桥材料 五、吻合技术及术式 六、新进展,CABG的指征包括： 顽固反复发作心绞痛，3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄70%；远端血管直径1.0mm; 3支管腔狭窄50%，E

12、F 0.3； 冠状动脉左主干狭窄50%者； PTCA术后狭窄复发者； 合并左心室室壁瘤、瓣膜病变或其他 需外科治疗的病变者。,冠状动脉解剖：,冠状动脉造影：,桥材料： 1 大隐静脉 2 胸廓内动脉 3 桡动脉 4 胃网膜右动脉,吻合技术,吻合方法,4.不停跳冠脉搭桥 （OP-CABG）,5心肌梗死并发症的手术治疗 室壁瘤,室壁瘤切除术,主动脉夹层 (Aortic Dissection AD) 是指血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管系统的危重疾病。临床表现复杂，死亡率极高。 发病率 D的平均年发病率为 0.51/10万人口,且发病率有逐年增长趋势，在美国每年至少发病

13、 2000例 D最常发生在 5070岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的D患者 50%发生于妊娠妇女,主动脉夹层的诊断与治疗,看看这些罹患主动脉疾病而消失的名字,病 理,主动脉夹层早期中层囊性坏死局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情

14、可转为相对缓解。,病 程 分 类,急性期 起病2周以内 亚急性期 -2周2月以内 慢性期 起病超过2月,保守治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%三月内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,临床症状 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样” 或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于A、B型夹层，A型更常见 -腹部、背部剧痛 更常见于B型夹层,体格检查,休克 心包填塞 弓部血管是否夹层 主动脉根部：AI ，心梗？ 胸腔积液 腹腔积液 内脏器官缺血 肢体动脉缺损 神经系统：

15、脑，脊髓缺血,左图：CT显示“双腔征”，可确诊主动脉夹层右图：CT三维重建示主动脉夹层病变范围,影像学诊断多排CT,主动脉夹层的诊断,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于主动脉增强CT,治疗,药物治疗 介入治疗 外科治疗 杂交手术,急诊！,受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 对症（镇静、润便、止吐、止咳等）支持治疗,外科治疗 杂交手术,预后,主动脉夹层如不积极干预，预后极差：,死亡主要原因： 早期： 夹层血肿向外膜破裂 急性心肌梗死 急性肾功能衰竭 晚期： 充血性心力衰竭 心脑肾等重要脏器供