妊娠期糖尿病研究课件.ppt

1、妊娠合并糖尿病,刘增佑,妊娠与糖尿病发病状况,妊娠合并糖尿病20% 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）-80% GDM世界各国报道发病率为114 全球患病率有逐年上升趋势 墨西哥患病率GDM为2.12%，IGT为13.2% 地中海地区GDM患病率为9，IGT为33 我国天津GDM患病率为2.31% 我院2004年住院病人统计为GDM为7，IGT为15,妊娠期糖尿病（GDM）有无临床意义？ 应不应该进行全面的筛查？ 从近年筛查及治疗表明：早期预防与适当治疗，胎死宫内减少、胎儿畸形早期发现、母亲酮症酸中毒明显减少。,分类,孕前糖尿病患者的妊娠:1型

2、与2型糖尿病者妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期糖耐量减退(GIGT ):是以后转为GDM(约1/3GIGT)高危因素,妊娠合并糖尿病对母儿的影响,1、对孕妇的影响 先兆子痫不同类型糖尿病孕妇其preeclmpsia发生率存在明显差别，合并微血管病变时，明显增加，糖尿病肾病（DN）者PIH发生率高达54%。 巨大儿 酮症，严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限,不同孕期血糖升高对胎儿影响,孕前、孕早期：自然流产、畸形儿和胚胎发育受限 孕中晚期：胎儿高血糖，引起胎儿高胰岛素血症相继发 巨大儿 死胎 新生儿低血糖、低钙、镁血症、高胆红素血症与红细胞增多症、肺透明膜变发生率增加，

3、小样儿，新生儿肥大性心脏病、自然流产与早产和日后肥胖症、糖尿病及智力行为发育受损发生率也增加 子代远期代谢异常几率也增加,糖尿病妇女计划受孕前措施,全面评估有无血管并发症 改口服降糖剂为胰岛素治疗 调整饮食控制 掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作 控制良好者终止避孕并测基础体温以明确受孕期 计划受孕前3个月停服避孕药，以工具避孕代之 无特殊指征，早孕期避免超声波检查,生育能力与自然流产,代谢控制良好、无并发症的糖尿病妇女生育力正常 血糖控制良好的糖尿病孕妇自然流产率与非糖尿病孕妇相似 早孕期HbA1c水平明显升高时自然流产率显著升高,糖尿病遗传,1型糖尿病的父母，均有遗传给子代的可能性，约2

4、%6% 2型糖尿病孕妇子代患糖尿病率不清，与种族，肥胖等相关 不禁止糖尿病妇女妊娠,但应在血糖控制良好时受孕,先天性畸形儿,孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率；但不能绝对保证出生一个完全健康儿 血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明显增高，先畸儿率1025% 疑及先畸儿，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰胆碱脂酶)分析明确有否先天性开放性缺陷儿 B超和彩超可预检骨、中枢神经系、心血管及肾等畸形；尚无诊断符合率100%措施,孕前至整个孕期，每一糖尿病育龄妇女参与咨询、培训与指导，是降低孕后母儿近远期并发症率的重要措施 多学科联合指导、教育、宣传与培训的重要性 调动病员积极参

5、与、配合孕前、后、临产、分娩、产后和长期随访中各种治疗计划的重要性,妊娠糖尿病（GDM ）,妊娠期发现的糖尿病为妊娠糖尿病（GDM） 多数GDM者病情可逆，产后可迅速消失，碳水化合物代谢能力复达孕前状态 孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量减退不应列入GDM，但实际鉴别极为困难 产后6-8周复查OGTT,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主 妊娠年龄25岁 肥胖：实际体重在标准体重120以上或BMI27kg/m2 有原因不明的反复流产、死胎、死产史 本次妊娠羊水过多与胎儿偏大 有多饮、多尿、多食症状 皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作 空腹晨尿尿糖阳性者，尤其是在孕2428周检出者

6、 空腹高血糖（ 5.3/5.8 ?）,GDM筛查,多数主张普筛 筛选期选择：孕2428周初筛，孕3234周复筛 评判标准：,GDM的常规筛查评判标准,孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24-28周。 随机口服50克葡萄糖，服糖后1小时，抽取静脉血测定血糖，达到或超过7.8mmol/L（140mg/L）者，视为异常。 美国糖尿病学会（ADA）及第四届GDM国际会议均建议：根据孕妇有无糖尿病的高危因素，采取个体化GDM筛查方案。具有糖尿病高危因素者，在首次孕期检查进行GDM的筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者，首次50g糖筛查正常者，孕晚期可以重复进行50g糖筛查或重复O

7、GTT。,ADA主张有高危因素，第一次产检后尽快做筛查如正常，2428周复查,GDM筛查措施(GCT)鉴别有无餐后高血糖能力较OGTT低。因为相对短周期的50g葡萄糖负荷难以反映出受激惹后的胰岛功能变化 75g与100g葡萄糖3小时OGTT正确诊断GDM率相似，都可作为诊断依据 作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水,GDM诊断,GDM的诊断标准,符合下述任何一项标准，即可诊断为GDM。 1. 妊娠期两次或两次以上FBG=5.8mmol/L； 2. 50g GCT1小时血糖=11.1mmol/L，FBG=5.8mmol/L； 3. OGTT各

8、点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准。 .,OGTT标准：空腹及服葡萄糖后1，2，3小时血糖分别为5.8，10.6，9.2，8.1 mmol/L（美国NDDG标准）。 自2001年，美国糖尿病学会（American Diabetes Association,ADA）推荐妊娠期OGTT的标准：空腹和服糖后1，2小时血糖分别为5.3，10.0，8.6 mmol/L。 OGTT各项值中任何一项达到或超过异常时，诊断为妊娠期糖耐量减低（gestational glucose tolerance test,GIGT）,50g糖筛1小时 7.8mmol/L为糖筛查异常 50g糖筛 11.2mmol/L查

9、空腹血糖 正常 异常 OGTT GDM 诊断GDM 异常,标准：两次或两次以上空腹血糖达到或超过5.8mmol/L，或者口服75g葡萄糖耐量实验中，空腹及服糖后1，2，3小时的四次血浆葡萄糖值中至少二项达到或超过标准5.6mmol/L，10.3mmol/L， 8.6 mmol/L，6.7 mmol/L,GDM的OGTT诊断标准（2）,其中有两项或2项以上达到或超过正常值，可诊断妊娠期糖尿病GDM。,妊娠期糖尿病筛选和诊断,孕妇 且有高危因素,首次产前检查时筛选,孕妇 无高危因素,妊娠 24 - 28周间筛选,筛选试验 50克葡萄糖激惹试验异常？,24 - 28周间 再次筛选,无需进一步检查,如

10、正常 无需进一步检查,如异常 作75克OGTT,一项值异常 或任何一项高限,监测血糖 并进行饮食计划,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,一项值异常 或任何一项高限,监测血糖 并进行饮食计划,平均 FBG 5.5mmol/L 平均 2hrPPBG 7mmol/L,确诊妊娠期糖尿病,诊断 筛选试验阳性者于3天内 作 75克OGTT 2项值异常？,年龄25岁 孕前BMI25 无糖尿病家族史 无大于胎龄儿分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病的治疗,治疗目的是保证母体健康和胎儿发育正常 血糖应维持在正常水平: 空腹血糖 5.8mmo

11、l/L(105mg/dl), 餐后2小时血糖7.2mmol/L(130mg/dl), HbA1c6%; 治疗过程中，应避免低血糖与酮症的发生,三，妊娠合并糖尿病的处理,自70年代末，国外成立了由产科医师，糖尿病（内分泌）专家，营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在怀孕加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。,（一） 妊娠前咨询,糖尿病者准备妊娠前，应进行全面身体检查，包括血压，24小时尿蛋白定量，肾功能检查，眼底检查，心电图，明确糖尿病的病情程度。糖尿病肾病伴肾功能受损者不宜妊娠。糖尿病合并增生性视网膜病变者，妊娠前应先接受激光治疗。由于糖尿

12、病合并微血管病变者，妊娠期母儿并发症明显增加，所以，孕期除严格控制血糖外，应加强母儿监测。口服降血糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降血糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形和流产的发生。同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400-800g，预防神经管系统畸形。,（二） 妊娠期血糖的控制,妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产科医生共同管理。,1. 饮食疗法,GDMA1患者，仅需合理限制饮食及能维持血糖在正常范围，由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，非孕期糖尿病的饮食控制不同，糖尿病

13、孕妇的饮食控制不能过分严格，有条件者尽可能接受营养师的营养咨询。ADA推荐使用根据孕妇身高和体重制定的个体化的医学营养治疗（MNT），即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症，推荐肥胖孕妇每日总热卡摄入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜过多，占全天总热量的2/18，午餐和晚餐占全天总热量的5/18，其他为上，下午及睡前加餐。同时应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。,2. 运动疗法,在没有内科或产科的禁忌症的情况下，糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对降低血糖有一定帮助，尤其肥

14、胖孕妇更应该餐后进行一定的锻炼。运动量不宜太大，一般使心率保持在每分钟120次以内。运动持续时间，一般20-30分钟，应该选择比较有节奏的运动项目，如散步等，禁止进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。,3. 胰岛素治疗,饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥俄的情况下，测定孕妇24小时的血糖及相应尿酮体。夜间血糖=6.7mmol/L，餐前血糖=5.8mmol/ L或餐后2小时血糖=6.7mmol/ L应及时加用胰岛素治疗。血糖正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，所以，应该每周进行血糖监测及时调整胰岛素的用量。,血糖检测 多数GDM空腹血糖正常而三餐后血糖明显升高，故

15、单独用空腹血糖不能反应孕妇血糖情况 大轮廓实验：夜间、三餐前半小时、三餐后2 小时血糖 小轮廓实验：夜间、空腹、三餐后2 小时血糖 末梢血糖测定方法简便，孕妇可在家自我检测,血糖监测,由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的，即使在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应检测血糖了解病情，及时调整治疗 血糖检验主张自我检测（由病人使用血糖仪，自行检查并记录），实在无条件也应该到医院检查 监测餐后小时血糖值较餐前更为优越,胰岛素注射器注射 胰岛素注射笔 胰岛素泵 胰岛素种类 长效、中效、短效 人胰岛素 诺和灵,4. 口服降血糖药的评价,妊娠时，口服降血糖药一般不推荐使用。200

16、0年O.Langer 等一项随机，非盲法的临床试验比较了胰岛素和Glyburide（第二代璜脲类药物，该药极少通过胎盘）对MNT不能控制的GDM的临床疗效。该研究表明：Glyburide对MNT不能控制的GDM的疗效与胰岛素相同。由于目前，优降糖不属于FDA比批准的妊娠糖尿病治疗药物，2001年ADA提出：需要在大规模人群进一步研究，以证实它在妊娠时使用的安全性。,5. 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的处理原则,采用小剂量胰岛素静脉点滴治疗（4-6U/h）； 监测尿酮体，血糖和血K的变化，加强胎儿宫内监测。 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理在监测血气、血糖、电解质，并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量胰

17、岛素0.1U(kgh)静滴。每12小时监测血糖一次。血糖139mmolL应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖13.9mmolL后，开始用5葡萄糖盐水加入胰岛素静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。 血糖每小时下降速度1015为宜,妊娠期孕妇及胎儿的监测,1. 孕妇的监测 孕期动态血糖监测：由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单，痛苦性少，孕妇能在家中自行监测血糖。 尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。由于孕妇肾糖阈下降，孕期借助尿糖判断糖尿病血糖控制情况，参考价值小。 糖化血红蛋白：妊娠期应每1-2个月进行一次，尤其适合应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇。

18、 严重糖尿病患者，尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。,2. 胎儿的监测： 3. 胎儿肺成熟的评价 GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟并同时行羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。国外有些学者认为在严密监测血糖的条件下，也可以肌注倍他米松，每次12ng，24小时1次，共2次，以促进胎儿肺成熟。,4. 分娩时

19、机及方式 GDM血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到38-39周后终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并先兆子痫，胎儿缺氧等应及时终止妊娠。糖尿病病情严重尤其合并有微血管病变者，应需要提早终止妊娠。 产程中或手术时均应严密监测血糖，根据血糖水平维持小剂量胰岛素静脉点滴，孕前糖尿病以及GDMA2者产程中应每1-2小时监测一次血糖，而GDMA1或GIGT者仅需要2-4小时监测一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关。美国妇产科医师学会建议产程中胰岛素应用：,小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴,糖尿病母亲新生儿的监护和处理,在未开展GDM筛查的医院，产后可根据糖尿病新生儿的外貌特征，对这些孕妇应该进行产后24小时内血糖检查，预防糖尿病患者漏诊。 新生儿出生后处理如下： 1. 新生儿出生时应留脐血查血糖及脐血胰岛素或C肽，所有新生儿均按高危儿处理，仔细进行新生儿查体：及时发现新生儿畸形，如先天性心脏病，消化道畸形等。 2. 新生儿出生后30分钟复查血糖，12小时内每2-4小时查一次血糖，防止新生儿发生低血糖。足月新生儿血糖小于2.2mmol