冠心病诊疗规范PPT

1、冠心病的诊断和规范化治疗,内容介绍,冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。,冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（

2、ACS）两大类,冠心病危险因素（risk factors）,高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人,冠心病心绞痛发生机制,心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 demand,典型心绞痛的诊断要点,疼痛的部位（有无放射痛） 疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感）,胸痛的性质(Compression),压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %

3、） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸,消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？,胸痛的持续时间和诱发因素最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,

4、胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系,50%，无症状 50%75%，中重度体力活动有症状 75%-90%， 中度体力活动有症状 90%， 轻度体力活动或休息会有症状,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识,没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病,冠心病诊断常见误区,通

5、过几个病例来简单诠释一下,第一个误区：过度依赖冠脉造影,知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切” 忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病,Case 1 难治的“劳力型心绞痛”,男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛,Case1 院外心电图：非特异性ST-异常,Case1 院外心脏超声,LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 结论： 1.左室流出道

6、血流速度加快 2.左室舒张功能减退,Case1 外院Holter结果,窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏,Case1 外院冠脉造影结果和处理,择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄 结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： CAG病变不重，无需介入治疗 阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查,Case1 外院运动心肌显像,未见明显血流灌注减低,Case 1 外院出院后情况,出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛

7、含化后杂音明显增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音,Case1 我院心脏彩超结果,LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差64mmHg 二尖瓣SAM现象,Case1 修正诊断和处理,肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻 近1年来未再发作,Case 1 来带的启示,冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他 不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节,第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、

8、冠心病,哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？,Case 2 体检发现“心肌缺血”,男性 46岁 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史5年，未服药 血脂正常、血糖正常,Case2 一度导致患者抑郁的心电图改变,Case2 就诊经历,在一家地级三甲医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常,Case2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病

9、高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 既往史：高血压病15年，吸烟20余年,Case3 查体,T：36.5， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻

10、及干湿性啰音 心界不大，心率76次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿,Case 3 实验室结果和辅助检查,D-二聚体：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,Case 3入院ECG,Case 3 入院诊断和处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血压3级 极高危组 肠溶阿司匹林

11、片 100mg 1次/早 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 40mg 1次/晚 贝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素钙针 5000U Q12h 硝酸甘油针 10mg 泵入维持,Case 3 冠脉造影结果和进一步处理,左主干正常 前降支近段100%闭塞 回旋支近段70%-80%狭窄 右冠状动脉中段100%闭塞 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失,Case3 启示,注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识 学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史 医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷,第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病,不是每

12、个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断 诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛 以偏头痛为主诉的心绞痛 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 外科手术后发生急性心肌梗死,小结 冠心病心绞痛诊断,危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NST

13、E-ACS）,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的临床分型,ACS病理生理,冠状动脉粥样斑块破裂 斑块腐蚀、溃疡或出血 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层,T淋巴细胞, 巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+),正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖,稳

14、定的动脉粥样硬化斑块,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件,Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽

15、薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,ACS的病理生理基础,非ST段抬高ACS的诊断,不稳定型心绞痛（UAP）: 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限两倍,CK-MB,18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 影响CK-M

16、B升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,肌钙蛋白和肌红蛋白,肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、Tn C TnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMI 肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,ACS危险分层初步判断方法,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成 减少

17、急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄 改善心肌供血 提高生活质量,NSTE-ACS治疗思考,抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 抗凝治疗： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs) 抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂 调脂治疗： 他汀类 血运重建： CAG+PCI 、CABG 注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,NSTE-ACS治疗方案,NSTE-ACS介入治疗策略,不做或择期做： 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6

18、-12小时）,出院后的治疗,消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动 LDLC2.6mmol/L，高危可 2.07mmol/L； HbA1C6.5； 控制高血压130/85mmHg,急性STEMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛30

19、 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊,STEMI诊断,STEMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,与心肌缺血相关心电图改变,与心肌缺血相关心电图改变,与心肌缺血相关心电图改变,根据导联定位心肌梗死部位,前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6） I 、

20、avL是高侧壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 广泛前壁：V1-V6,与心肌损伤相关的心电图改变-1,急性广泛前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变,与心肌损伤相关的心电图改变-2,病理性Q波,.,特殊导联位置,STEMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别 心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬 急腹症有腹部体征，ECG无变化,STEMI的治疗原则 尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流 挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率,溶栓适应症 ST段上抬持续30min 年龄75岁 发病12小时 无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出