心梗,室壁瘤ppt课件.ppt

1、室 壁 瘤,1,定义,室壁瘤 是各种病因导致的局部心室壁运动减弱或 消失，呈瘤样膨凸于心室表面的病理改变。大多数室壁 瘤发生在左室，即左室壁瘤(LVA)，约90以上的LVA是由心肌梗死 (MI) 引起的，其他较少见的病因有：心肌病、心肌炎、Chagas 、外伤等,2,定义,真性（梗死后并发症之一，发生率10-38%） -急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失, 心肌在愈合过程中被结缔组织替代, 形成薄弱的瘢痕区, 心脏收缩时此区呈反向运动, 膨出呈袋状、囊状或不规则状, 腔内无肌小梁, 与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出, 则称解剖性真性室壁瘤,3,定义,真

2、性（梗死后并发症之一，发生率10-38%） -如梗死区心肌不是完全性坏死, 愈合过程中仅局限性纤维化, 与周围正常心肌组织界限不清, 腔内可见肌小梁结构, 这种膨出只在收缩期出现,则称功能性真性室壁瘤 约80的LVA发生在前壁或心尖部,4,假性 -心肌梗死急性期梗死心肌破裂，引起心包血肿，瘤壁为血栓机化形成的包裹和心包粘连，瘤口狭小，周围可能被血栓堵塞，瘤囊较大，瘤内有大量附壁血栓，假性室壁瘤本身无收缩能力，故充盈、排空明显延迟，多因RCA和/或LCX病变引起，好发部位在左室后基底及膈段，CAG常看不到侧枝循环,5,6,真性室壁瘤按病程分型,急性室壁瘤 多在心肌梗死急性期形成。常在心肌梗死发病

3、后24小时内形成，易发生心脏破裂 慢性室壁瘤 指在心肌梗死愈合过程中，梗死区逐渐被结缔组织替代，形成纤维瘢痕组织。多数学者认为，心肌梗死发生15天后的室壁瘤为慢性室壁瘤 也有把真性室壁瘤分为急性室壁瘤和陈旧性室壁瘤，并认为后者是由于急性室壁瘤随炎症的修复而瘢痕化形成的,7,室壁瘤的大小,根据手术资料及病理，室壁瘤大小可分为四种： 小室壁瘤 直径小于5cm 中等室壁瘤 直径5-8cm 大室壁瘤 直径8-12cm 巨大室壁瘤 直径大于12cm,8,瘤壁内膜面凹陷，与正常心肌界限清楚，瘤壁常呈灰白色瘢痕状增厚或有钙化,梗死区的坏死心肌组织在其修复过程中由结缔组织所替代，梗死区的室壁变成无收缩力的薄纤

4、维瘢痕区，为正常室壁厚度的13 或更薄，由于瘤壁为纤维瘢痕构成，故不易破裂，但因变薄的室壁不能像正常心肌那样承受心腔内压力，会向外形成囊性、靴型或不规则的瘤样膨凸,9,临床表现,LVA最常见的临床症状是心绞痛，LVA本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛，另外LVA合并三支病变者心绞痛更是普遍存在的 其次，常见的症状是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能均受损时引起的心力衰竭表现（约半数） 合并心律失常者不少见（15%），特别是室性心律失常，有的可能是致命性的，甚至发生晕厥、 猝死。 通常血栓栓塞的发生几率较小，但可引起脑卒中、 再发AMI以及肢体或脏器的缺血表现,10,检查方法,心电图 诊

5、断的标准和准确性 尚有待进一步研究 心脏超声 敏感性及特异性分别为93和94 心室造影 有创、准确、金标准 核素心室造影心肌显像 无创方法中较理想的方法 与心室造影符合率90-96% 心肌磁共振成像 它能直观地显示LVA的大小、形态、瘤颈、瘤壁、血栓等心脏解剖图像，准确测量心腔径值、室壁厚度,11,心电图,绝大多数LVA于AMI后2W内形成，为心电图早期诊断提供了依据 ST段弓背抬高至少0.1mV（准确性56），而0.2mV（准确性73） ST段抬高0.1mV持续1个月或ST段抬高0.2mV持续15天 ST段抬高的导联有异常Q波形成（准确性86） ST段抬高至少出现4个导联 运动负荷心电图试验

6、时，ST段弓背样抬高0.1m 敏感性和特异性分别为82、91,12,13,室壁瘤部位与心电图变化 前壁心肌梗死合并室壁瘤和心尖部室壁瘤表现为V1-V5多个导联ST段抬高(阳性率70%) 后壁和侧壁室壁瘤为、aVF导联ST段抬高或胸前导联ST段压低(阳性率50%) 下壁室壁瘤的ST段改变不明显 如心肌梗死后合并有两处以上室壁瘤发生，则ST段往往变化不明显 心电图运动负荷试验：运动后心电图在原有病理性Q波的导联上ST段抬高，提示室壁运动障碍，这些病人多数有室壁瘤。部分室壁瘤患者静息心电图无ST段的改变,14,ST段持续抬高可能机制,窗效应：瘢痕组织无自发电活动， 但能传导心室腔内对应部位正常心肌的

7、负电位， 从而使ST段抬高，此外，LVA对应心肌代偿性增厚使心电相量增大，使ST段抬高更明显，LVA切除后ST段可回落 损伤电流：LVA组织内散在存活心肌，舒张期自发性除极，产生损伤电流，使ST段抬高 局部心室壁运动障碍：运动试验， 放射性核素心室造影和心肌灌注显像证明心肌梗死患者运动时 ST段抬高是因前壁运动障碍的加重引起，而不是梗死周围或远离梗死区缺血所致,15,超声心动图,瘤区室壁外向膨凸，局部运动消失或呈矛盾运动，此征是LVA的核心表现 瘤区LVA变薄，可为正常同期心肌的1/3或更少，与正常心肌有明显界限 有时可见瘤区心肌回声呈线性增强，与局部心肌纤维化、钙化有关 晚期可见左室、左房增

8、大，左室射血分数下降 部分病例可见瘤区内血栓形成，可呈回声杂乱型与回波增强型，后者多为陈旧性血栓机化 乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全等,16,17,X线左室造影,选择性X线左室造影可对LVA得出明确的诊断，并对LVA的大小、位置、异常搏动情况以及是否存在附壁血栓作出准确判断 局部室壁运动消失或呈矛盾运动膨出于室壁表面 位于梗塞区域，与正常组织分界明显,18,19,核素心室造影心肌显像,心动电影观察左室局部室壁呈矛盾运动或无运动 舒张末与收缩末勾边重叠 相位分布图示左室局灶性相位显著延迟，色阶与大血管，心房一致或几乎一致。相角程大于102以上，相位直方图呈双峰 左室整体射血分数与局部射血分数、

9、轴缩短率均明显减低,20,心肌磁共振成像,室壁局限性显著变薄(3mm) 室壁变薄部呈低信号 舒张期变薄部室壁即局限外凸 其收缩期增厚消失 该部室壁运动反向或并存运动消失,21,22,治疗,主要应根据LVA大小，对血流动力学影响的程度来决定 LVA小者预后好，可考虑药 物治疗 LVA大者目前多采用外科手术 心肌梗死后早期再灌注(发病4小时以内) 可以挽救心肌、缩小梗死范围，抑制心室扩大，改善收缩功能：而发病 6 小时以后再灌注虽不能产生挽救心肌的作用，但可通过增加梗死区室壁僵硬度促进梗死愈合来抑制心室重构,治疗,室壁瘤多需要手术治疗，正确选择手术方式是成功的关键。,危险因素,心力衰竭：室性心律失

10、常：室壁瘤大小：临床心力衰竭的发生,与室壁瘤体积大小直接相关室壁瘤是透壁性心肌梗死的严重并发症。,23,治疗,ACEI 阻滞剂 醛固酮 合并血栓应用华法林,24,外科治疗,传统观念认为：已确诊室壁瘤，且有心绞痛、心衰、室性心律失常及血栓形成等临床症状时，原则上应手术 目前认为，如果患者等到出现上述症状时，远期生存率则较低。因此明确诊断室壁瘤，伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化( 左心室舒张末容积增大、EF值逐渐下降、二尖瓣反流加重) 的无症状患者，目前主张手术治疗，避免左心室重构加重，减少再次心肌梗死 但出现以下情况时，手术要非常谨慎; 心脏射血分数 25%，右心室功能不良，冠状动脉条件较差而不适宜行搭桥手术,25,预后,近年报道并发LVA的 AM I患者预后较差 急性室壁瘤可因瘤壁破裂发生心包填塞而致死; 慢性室壁瘤可因顽固性心力衰竭而致死或发生猝死。 5年生存率为58-80， 10年生存率为34 既往文献表明: AMI 时, 心电图持续抬高 ST 段导联数越少, ST 段抬高总振幅越低, 预后越好,26,预后,合并糖